НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА. — Международный студенческий научный вестник (электронный научный журнал)

Механизмы сцепления композитов с поверхностью дентина

Эмаль состоит в основном из неорганических веществ, кроме того, в состав эмали входит незначительное количество органических веществ и воды. Под воздействием кислот происходит селективное растворение периферических и центральных зон эмалевых призм на глубину до 5-10 нм и преобразование поверхности эмали, которая становится под электронным микроскопом похожа на пчелиные соты или на форму подковы, или же на сочетание обеих форм.

В результате механического скашивания эмалевых призм и обработки эмали кислотой увеличивается активная поверхность сцепления с композиционными материалами и улучшается возможность обволакивания поверхностного слоя эмали гидрофобными и вязкими адгезивами. Они проникают из-за высокой вязкости медленно на всю глубину протравленной эмали.

Протравка эмали

При протравливании эмали кислотой с поверхности удаляется слой толщиной 10 мкн и образуются микропоры глубиной 5-50 мкн.

вида применяемой кислоты;

концентрации кислоты;

формы применения кислоты (гель или жидкость);

времени протравливания;

времени смывания водой;

способов, которыми активируется протравливание;

инструментальной обработки поверхности эмали перед протравливанием;

химического состава и состояния эмали;

эмаль молочных или постоянных зубов;

степени минерализации эмали.

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА. - Международный студенческий научный вестник (электронный научный журнал)

Чаще всего в современной стоматологии для кислотного травления тканей зуба используют ортофосфорную кислоту. Наиболее оптимальная концентрация кислоты – 30-40%. В ряде случаев для протравливания дентина рекомендуется использование слабых растворов органических кислот.

Чтобы не допустить растекания ортофосфорной кислоты на участки зуба, кислотное травление которых нежелательно, протравки изготавливают в виде окрашенных гелей.

Длительность травления эмали кислотой обычно составляет 30 секунд. Экспериментальные исследования с использованием СЭМ показали, что различий в степени пористости поверхности эмали при экспозиции 30 секунд и 60 секунд нет. Кроме этого было доказано, что время воздействия кислоты более 60 секунд приводит к разрушению эмалевых призм и ухудшению адгезии.

В зависимости от резистентности эмали рекомендуется изменять время аппликации травящей гели: при низкой резистентности эмали оно сокращается до 15 секунд, а при повышенной — оно увеличивается до 60 секунд.

Длительность удаления протравки струей проточной воды должна быть равной длительности воздействия кислоты, т.е. 30 секунд.

Для повышения силы адгезии рекомендуется создание скоса эмали, что позволяет увеличить площадь соприкосновения композита с эмалью. Сила этого соединения увеличивается при его формировании по поперечному сечению эмалевых призм, так как в этом случае растворяется при протравливании межпризменное вещество, образуя более широкие и глубокие поры.

Основной проблемой при обеспечении эффективной адгезии к дентину является его структура. Диакрилаты, входящие в состав композитов, обладают достаточно высокой адгезивностью к эмали зуба, однако по отношению к дентину они себя ведут как гидрофобные вещества, плохо прилипающие к его поверхности, что связано с особенностями структуры дентина.

Дентин состоит на 45% из минерализованных составных частей, на 30% из органических структур, 25% составляет вода. Природа живого дентина такова, что его поверхность всегда влажная, а высушивание в клинических условиях практически невыполнимо. Из-за скорости движения жидкости в дентинных канальцах на поверхности дентина неоднократно происходит полное обновление влаги.

Еще одной проблемой в механизме сцепления композита с дентином является смазанный слой “smear layer”, образующийся вследствие инструментальной обработки дентина и состоящий из частиц гидроксилапатитов, разрушенных остатков одонтобластов и денатурированных коллагеновых волокон. Этот слой достигает в зависимости от вида препарирования толщины до 5 нм, он закупоривает дентинные канальцы и покрывает, как прокладкой, интертубулярный дентин.

В связи с указанным возникла необходимость поиска совершенно новых механизмов сцепления композитов с дентином, отличающихся от механизмов сцепления с эмалью.

Анализируя различные адгезивные системы для дентина и их механизмы сцепления, принципиально различают два подхода. В первом случае смазаный слой полностью сохраняется на поверхности дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами и непосредственно используется как связующий слой между дентином и композитом.

При втором подходе – путём растворения смазаного слоя и поверхностной декальцинации дентина. Этот подход является наиболее распространенным в настоящее время.

В 1979 японский врач Фузаяма впервые применил протравливание дентина, и с тех пор эта процедура была широко внедрена в практику в Японии. В Европе это произошло позже, когда было доказано, что пульпиты после протравливания связаны не с повреждающим действием кислоты на пульпу, а с явлением микроподтекания и разгерметизации пломб. Кроме того адгезивные системы старшего поколения были несовместимы с дентином.

Кондиционирование дентина – это химическое изменение поверхности дентина при помощи кислот, таких как лимонная, полиакриловая, молочная и т.д. При этом смазанный слой удаляется полностью или частично, также полностью или частично раскрываются дентинные канальцы. Кроме этого происходит деминерализация поверхностного слоя дентина, обнажение коллагеновых волокон органической матрицы и активации ионов и апатитов дентина.

Кондиционеры в ряде адгезивных систем необходимо удалять при помощи струи проточной воды. Поверхность дентина необходимо после этого слегка просушить. Одним из основных условий качественной адгезии является степень влажности дентина после удаления травильного раствора. Это связано в первую очередь с гифрофильностью праймера.

Так сила адгезии резко уменьшается при пересушивании дентина. При этом отмечается коллапс, спадение коллагеновых волокон, что ухудшает проникновение праймера между ними для образования прочной связи. Слишком влажный дентин также не обеспечивает достаточной адгезии. Основным критерием степени влажности дентина является «искрящийся» дентин, на котором отсутствуют «мокрые лужи».

Последующая аппликация адгезивной системы для дентина (праймера) обеспечивает проникновение гидрофильных мономеров в раскрытые дентинные канальцы, пропитывание деминерализованного поверхностного слоя дентина и сцепление с его обнажёнными коллагеновыми волокнами. С образованием гибридной зоны. Гидрофильные смолы, входящие в состав дентинного адгезива, проникают в дентинные канальцы;

Гибридный слой не только обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину, но также является эффективным защитным барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение ликвора в дентинных канальцах и предупреждает постоперативную чувствительность.

Такой механизм действия используется, например, в дентинных адгезивах: Gluma(Bayer), Denthesive(Kulzer) и Scotchbond Multi Purpose(3M).

Данный механизм сцепления может быть достигнут также при обработке дентина, так называемыми, самокондиционирующими праймерами, в состав которых наряду с гидрофильными мономерами входит та или иная органическая кислота. Под воздействием этих праймеров частично растворяется смазаный слой дентина, и также частично раскрываются дентинные канальцы.

Поверхностный слой интертубулярного дентина деминерализуется и одновременно пропитывается гидрофильными мономерами. Смазаный слой при этом не смывается, а распыляется, и его осадок выпадает на поверхность дентина. Сцепление композита с дентином достигается за счёт проникновения полимеров в дентинные канальцы и образования полимерных отростков и за счёт импрегнирования поверхностного слоя дентина мономерами. Данный механизм лежит в основе следующих адгезивных систем: A.R.T. – Bond (Coltene), Scotchbond (3 M) и Syntac (Vivadent).

обеспечивать хорошую начальную и долговременную прочность соединения с эмалью и дентином;

обладать хорошей биосовместимостью;

сводить к минимуму краевую проницаемость;

предотвращать вторичный кариес и краевое окрашивание (как следствие краевой проницаемости);

быть удобной и простой в использовании;

иметь продолжительный срок годности;

быть совместимой с широким диапазоном реставрационных материалов;

не должна быть токсичной и вызывать сенсибилизацию у персонала и пациентов;

должна изолировать поверхность зуба от ротовых жидкостей.

проникать в протравленный дентин;

обладать гидрофильными свойствами;

по возможности удалять смазанный слой.

ВИДЫ ТУННЕЛЬНОГО ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Некоторые авторы описывают внутреннее туннельное препарирование, которое в действительности является лечением полостей I класса по Блэку. В таких случаях апроксимальная эмаль сохранена, т. к. макроскопически нет полости.НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА. - Международный студенческий научный вестник (электронный научный журнал)

Частичное туннельное препарирование продолжается на апроксимальную поверхность в макроскопически наблюдаемую полость или в область, где эмаль деминерализована. Эмаль тщательно сглаживается вокруг дефекта, но сохраняется та ее деминерализованная часть, которая в последующем будет примыкать к пломбе.

При полном туннельном препарировании вся деминерализованная эмаль на апроксимальной поверхности удаляется.

Механическую – за счет микромеханического сцепления материала с тканями зуба;

Химическую – за счет образования химической связи материала с дентином и эмалью.

Химической адгезией обладают только СИЦ. Все остальные материалы, используемые в стоматологии, обладают механической и микромеханической адгезией.

Механическая адгезия — соединение материалов с твердыми тканями зуба за счет механической ретенции с участием микромеханических пор и шероховатостей на их поверхности.

В 1955 г. Буонкоре обнаружил, что поверхность эмали зуба становится шероховатой после протравливания фосфорной кислотой и при этом усиливается адгезия метакрилового пломбировочного материала к поверхности зуба. Рождённая таким образом 40 лет тому назад техника травления эмали кислотой лежит в основе современных адгезивных методик реставрации зубов.

Невыполнение этого этапа работы приводит к нарушению сцепления композиционного материала с твердыми тканями зуба, что проявляется возникновением краевой щели, микробной инвазией, окрашиванием краев пломбы, пост операционной чувствительностью и др.

Необходимо отметить, что сила адгезии к эмали и дентину существенно отличается. Таким образом, главная проблема обеспечения эффективной адгезии к твердым тканям зуба заключается в различном анатомическом строении эмали и дентина.

Возможные осложнения лечения кариеса: то, о чем не стоит знать слишком впечатлительным пациентам

– контроль и модификация микрофлоры полости рта;

– мотивация пациента и обучение современным методам профилактики кариеса зубов;

– активная консервативная терапия бесполостных кариозных поражений эмали и дентина;

– применение методов минимально инвазивного лечения полостных поражений эмали и дентина с использованием адгезивных материалов;

– коррекция и ремонт (при возможности), а не полная замена пломб.

1) минимальное ослабление структур зуба, особенно иммунных зон;

2) меньшие затраты времени на лечение;

НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА. - Международный студенческий научный вестник (электронный научный журнал)

3) высокая эстетичность реставраций при адекватном контроле факторов риска;

4) потенциально более длительный срок службы реставраций;

5) незначительная боль или ее отсутствие при лечении;

6) доступность;

7) профилактический эффект за счет предупреждения ретенции налета в фиссурах и ямках.

1) высокие требования к профессиональному уровню стоматолога;

2) необходимость в современном техническом обеспечении стоматолога;

3) малая известность методов, противоречие привычной и хорошо известной концепции Блэка.

Результаты
лечения корневого канала подлежат
оценке, по крайней мере, 1 год спустя, а
при необходимости и дольше. Об
успешном исходе лечения
говорят: отсутствие болей, отеков,
свищевых ходов и других симптомов,
сохранение функциональности зуба, а
также рентгенологические сведения о
нормальной периодонтальной щели вокруг
корня.

Если
рентгенограмма показывает, что очаг
поражения не изменился в размере или
несущественно уменьшился, результат
не может считаться успешным. В данном
случае рекомендуется и далее наблюдать
за очагом поражения, пока он не исчезнет
или в течение, как минимум, 4 лет. Если
поражение сохраняется и далее, лечение
корневых каналов считается неудачным.

Имеются
клинические и рентгенологические
признаки воспаления.

Вскоре
после окончания лечения на рентгенограмме
появился очаг поражения или увеличился
в размере ранее существовавший очаг.

Область
поражения осталась таких же размеров
или незначительно уменьшилась за 4 года
наблюдений.

Обнаруживаются
признаки прогрессирующей резорбции
корня.

В
таких случаях рекомендуется дальнейшее
лечение зуба.

2222222Цельнолитой
мостовидный протез. Показания.
Клинико-лабораторные этапы протезирования
цельнолитым мостовидным протезом.
Основные и вспомогательные материалы,
применяемые на клинико-лабораторных
этапах.

Цельнолитые
мостовидные протезы получают все большее
распространение благодаря ряду
преимуществ в сравнении с паяными.
Отсутствие припоя придает каркасам
этих протезов высокую прочность, а
возможность точного моделирования
окклюзионной поверхности одновременно
опорных коронок и промежуточной части
делает их более эффективными в
функциональном отношении.

Высокая
точность цельнолитых мостовидных
протезов, постоянное совершенствование
клинических методик и технологических
процессов позволили устранить побочное
действие этих видов протезов, достичь
длительного лечебного эффекта.

Основное
преимущество цельнолитых протезов
заключается в том, что с их помощью
создается возможность обеспечить
равномерное и плотное прилегание
искусственных коронок к поверхности
зуба, особенно в пришеечной области.

Цельнолитые
мостовидные протезы хорошо фиксируются
на опорных зубах и надежно удерживают
окклюзионные взаимоотношения даже в
сложных клинических условиях — при
повышенном стирании твердых тканей,
глубокой резцовой дезокклюзии и частичной
потере зубов, осложненной снижением
высоты нижнего отдела лица.

к/л..1.
Клинический. Препарирование зубов под
опорные коронки. Снятие оттисков.
1.
Лабораторный. Отливка комбинированной
разборной модели. При необходимости
изготовление восковых базисов с
прикусными валиками.
2. Клинический.
Определение центрального соотношения.
2.
Лабораторный. Изготовление цельнолитого
мостовидно
го протеза.
3. Клинический.

1-й клинический
этап.

При необходимости
еще до препарирования изготавливаются
диагностические модели и проводится
предварительное планирование конструкции
протеза.

2-й лабораторный
этап.

Гипсовка
моделей в артикулятор. Предварительное
и окончательное моделирование опорных
зубов и тела мостовидного протеза
проводится одновременно. Перевод
восковой модели протеза в металл.
Цельнолитой протез может отливаться
как на огнеупорной модели, так и без
нее.
Остальные этапы проводятся так
же, как при изготовлении одиночных литых
коронок и мостовидных протезов в целом.

В настоящее время известно два принципиально различающихся подхода при лечении кариеса:

  1. Консервативная терапия без препарирования (то есть без иссечения тканей бормашиной);
  2. Лечение с препарированием твердых тканей зуба (то есть предполагается всем известное «сверление» зубов).

Консервативные техники относятся к не инвазивным методам лечения кариеса. Их используют как для начальных форм в стадии очаговой деминерализации (пятна), так и для уже сформировавшихся полостей.

Глубокий кариес всегда связан с весьма серьезным разрушением зуба. И если стадия кариозного пятна часто не требует механической обработки полости (неинвазивый метод лечения), а при поверхностном и среднем кариесе можно ограничиться щадящими техниками препарирования с минимальным иссечением тканей, то глубокий кариес обычно требует от врача длительной обработки полости, особых режимов препарирования, наложения лечебных и изолирующих прокладок под пломбы.

Возможность сохранения живой пульпы («нерва») определяется выполнением серии манипуляций, важных для того, чтобы после лечения вновь не появился кариес под пломбой. К таким манипуляциям относятся:

  1. Аккуратная работа борами с учетом анатомии зуба;
  2. Попеременная работа высокоскоростными наконечниками и наконечником для микромотора на малых оборотах на дне полости для профилактики риска случайного вскрытия пульповой камеры;
  3. Использование кариес-детекторов (индикаторов) для распознавания кариозных тканей в полости;
  4. Воздушно-водяное охлаждение для защиты от перегрева зуба;
  5. Использование лечебных прокладок на основе гидроокиси кальция;
  6. Использование изолирующих прокладок (чаще всего это стеклоиономерные цементы);
  7. Применение техники лечения глубокого кариеса в несколько посещений с контролем лечебного действия используемых препаратов на основе гидроокиси кальция.

Многих людей сегодня волнует вопрос о возможности лечения кариеса без применения бормашины. И современная стоматология действительно имеет в своем арсенале методы, которые позволяют это сделать.

Перечислим основные:

  • Обработка поверхности зуба реминерализующими составами;
  • Использование технологии ICON;
  • ART-методика.

Реминерализующая терапия – это, фактически, восстановление частично разрушенной кристаллической решетки эмали, восполнение ее минеральных компонентов при очаговой деминерализации. В домашних условиях трудно самостоятельно подобрать требуемое сочетание препаратов и их концентрацию для безопасного и эффективного лечения кариеса в стадии пятна, поэтому весьма желательно обратиться на прием к стоматологу.

Реминерализующая терапия складывается из системных и местных мероприятий. К системным относятся, например, назначение фторированной соли, молока, фторсодержащих таблеток и т.д. А к местным – обработка поверхности зуба специальными реминерализующими растворами или гелями, содержащими соединения кальция, фтора и фосфора, а иногда и ряд других важных минералов в разных их сочетаниях для ускоренной минерализации эмали.

Примеры препаратов для лечения кариеса в стадии белого пятна:

  • Мультифлюорид;
  • Бифлюорид;
  • Белак F;
  • Глуфторед;
  • Эмаль-герметизирующий ликвид;
  • Белагель Ca/P, Белагель F.

Что касается технологии ICON – она является одной из самых перспективных при лечении кариеса в стадии пятна. Кроме того, например, при длительном ношении брекетов тоже может произойти деминерализация отдельных участков эмали: в данном случае лечение потребуется уже после снятия ортодонтических аппаратов.

Суть технологии ICON: после нанесения и полимеризации УФ-лампой инфильтранта поверхность эмали приобретает первоначальный цвет, так как жидкость на основе полимерных смол «затекает» в зоны поврежденной кристаллической решетки эмали и фактически «закупоривает» микропоры. Способ инфильтрации пораженных эмалевых структур составами, входящими в ICON, позволяет добиться результата уже в первое посещение.

Главное условие лечения кариеса методом ICON – это применение только на эмали, так как дентин нельзя инфильтрировать.

Возможные осложнения лечения кариеса: то, о чем не стоит знать слишком впечатлительным пациентам

  • Выпадение пломбы или возникновение кариеса вокруг нее. Чаще всего именно врачебные ошибки провидят к выпадению пломб. Это связано с плохой очисткой кариозной полости от рыхлых тканей, не удаления инфицированного и пигментированного дентина и остатков деминерализованной эмали.
  • Возникновение болей в зубе. Для того чтобы вылечить кариес (особенно глубокий) от врача требуется выполнение абсолютно всех инструкций, начиная от хорошего воздушно-водяного охлаждения при препарировании зуба, до аккуратного высушивания дентина (дентин должен быть «искрящимся» или слегка влажным) и правильной работы с лечебными прокладками. Перегрев зуба, пересушивание дентина, случайное вскрытие пульповой камеры, отсутствие лечебной прокладки при глубоком кариесе и другие погрешности приводит к болям в зубе различного характера, вплоть до возникновения пульпита или периодонтита из-за отмирания поврежденного «нерва».
  • Отсутствие контактного пункта. В ряде случаев при лечении кариеса некоторые врачи не восстанавливают или плохо восстанавливают естественные промежутки между зубами, без которых невозможно нормальное функционирование зуба. Особенно плохо это влияет на десневой сосочек в промежутке между зубами, который сдавливается неправильной пломбой и постоянно кровоточит, что приводит к локальному пародонтиту – рассасыванию костной перегородки альвеолы у соседних с пломбой зубов. Данный факт потом может привести к возникновению подвижности зубов с риском их удаления.

Чтобы не пришлось потом «мучительно больно» лечить зубы, важно значительное внимание уделять профилактике развития кариеса. В большинстве случаев достаточно соблюдать ряд простых правил, чтобы избавиться от кариеса навсегда:

  • Проводить очищение зубов щетками с пастами, содержащими фториды, а межзубных промежутков – зубными нитями, пропитанными соединениями фтора, причем после каждого приема пищи.
  • Соблюдать правильную технику чистки зубов, а при необходимости скорректировать этот навык у стоматолога.
  • По возможности ограничивать потребление углеводов (конфет, тортов…)
  • Не менее 1 раза в 6 месяцев проводить профессиональную чистку зубов от налета, камня и составлять индивидуальный план согласно кариесогенной ситуации полости рта и уровня кариесрезистентности (состояния эмали зубов и ее минерализации, состава слюны и ее количества).

Соблюдая эти нехитрые правила, вы получаете весомый шанс сохранить зубы здоровыми до глубокой старости и избавить себя от лечения кариеса на всю жизнь.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сайт про здоровые зубы
Adblock detector