Кариес цемента клиника диагностика дифференциальная диагностика

Факторы риска развития кариеса цемента

Чаще всего (примерно в 60-90% случаев) кариес цемента зуба развивается у людей пожилого возраста вследствие заболеваний десен различного происхождения. При этом в большинстве случаев между десной и зубом образуется патологический карман – место скопления различных микроорганизмов, которые не только провоцируют разрушение зубодесневого прикрепления, что приводит к расшатыванию зуба, но и вызывают растворение цемента корня с углублением в корневой дентин (стрептококки).

Результатом разрушения цемента и дентина кариесом является сперва образование небольшой кариозной полости, которая рано или поздно приводит к проникновению инфекции внутрь зуба с вовлечением в воспаление тканей пульпы («нерва»).

Дополнительные факторы риска, приводящие к кариесу цемента:

  • Пришеечный или циркулярный кариес. Если кариозный процесс в придесневой области получает доступ к цементу корня зуба, то образуется своего рода «двойной» кариес с двумя видами локализации: над десной и под десной. Здесь играет роль либо нарушение прилегания десны, охватывающей шейку зуба, либо оголение корня по каким-либо причинам.
  • Неправильно установленная коронка или нарушение срока давности ее фиксации. При погрешностях протезирования коронками возможно излишнее введение ее краев под десну, или недоведение до установленных нормами границ десны. Итогом этого является либо травма десны с формированием локальных болезней десен, либо постоянная задержка пищи в месте, где коронка не доходит до десневого края, что также приводит к воспалению. В результате этого кариесогенные микроорганизмы могут легко проникнуть под десну с вовлечением в процесс цемента корня.
  • Нарушение гигиены полости рта. Постоянное скопление зубного налета в пришеечной области зуба или некачественной коронки без правильной и регулярной гигиены зачастую приводит к придесневому и поддесневому кариесу за счет кариесогенных факторов растворения зубной эмали и цемента корня.

Клинические признаки

В зависимости от расположения кариозного очага под десной определяется и характерная для кариеса цемента клиника. Так, при локализации кариеса в зубодесневом кармане, когда воспаленная десна закрывает корень от внешних раздражителей, речь идет о закрытом расположении. В таких случаях клиника кариеса цемента корня не яркая. Как правило, у человека нет никаких болезненных ощущений или они выражены незначительно.

При открытом расположении кариеса цемента помимо корня в процесс разрушения бывает также вовлечена пришеечная область. В зависимости от глубины кариозного поражения, могут быть жалобы на:

  • нарушение эстетики (особенно на передних зубах)
  • чувство дискомфорта при приеме пищи
  • возникновение болей от химических (сладкого, кислого), термических (холодного и горячего) и механических (при проникновении пищи под десну) раздражителей.

«КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА»

Отдаленные результаты пломбирования дефектов зубов композиционными материалами по данным (Макеева И. М., Шлеметьева Г. Н., Туркина А. Ю., 2002) хуже всего в пришеечной области. Только треть пломб через двухлетний период наблюдения удовлетворяла клиническим требованиям. Чаще всего встречались нарушения краевого прилегания, появление видимой границы с тканями зуба, выпадение пломбы, проявления гингивита.

Ошибочными рекомендациями по лечению пришеечных дефектов являются: утверждение об отсутствии механических нагрузок на пломбу; указание на лечение в пришеечной области без препарирования, применение при этом компомеров и микрогибридных композитов. В пришеечной области могут локализоваться поражения различного генеза, которые требуют разнообразного лечения с учетом особенностей этиологии и патогенеза, а также свойств применяемых материалов.

Кариес цемента (кариес корня)–кариозное поражение обнажившегося корня зуба. Такой кариес обычно поражает боковые зубы и чаще распространен у пожилых людей. В стоматологической литературе кариес корня обозначают как «кариес цемента», «корешковый» или «старческий кариес». Это объясняется тем, что у пожилых людей чаще обнажаются корни зубов вследствие рецессии десен, чаще развивается пародонтит, нарушается контакт проксимальных поверхностей, что приводит к ретенции остатков пищи, и чаще регистрируется уменьшение скорости слюноотделения.

Корневой кариес начинается на уровне эмалево-цементной границы. Он может поражать любую поверхность зуба, но чаще начинается с проксимальной поверхности апикальнее контактного пункта. Вначале кариозный очаг представляет собой поверхностно расположенный участок размягчения твердых тканей зуба с нечеткими границами, имеющий темный цвет и склонный к распространению (больше по периферии, чем вглубь).

На рентгенограмме кариозный очаг располагается на проксимальной поверхности ниже эмалево-цементной границы, и, хотя ни контактный пункт, ни эмаль коронки зуба изначально не поражаются, кариес может распространиться в виде подповерхностной деминерализации и на эмаль.

Корневой кариес часто рецидивирует, если поверхность корня остается обнаженной, сохраняются гипосаливация и неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта. При этом возникает необходимость в проведении профилактики рецидивов кариозного процесса и аппликациях фторсодержащих составов в домашних условиях.

Кариес корня зуба не является только проблемой одного или нескольких зубов. Проблема кариеса корня связана, прежде всего, с увеличением продолжительности жизни населения, то есть, имеют значение геронтологические особенности качества жизни.

В таблицах 31, 32 и 33 представлены этиологические факторы, клинические проявления и особенности пломбирования кариозного поражения пришеечной области зубов у пожилых пациентов.

Таблица 25

Факторы риска возникновения кариеса цемента (кариеса корня зуба)

ОБЩИЕ
1. Патология эндокринной системы
2. Заболевания желудочно-кишечного тракта
3. Заболевания нервной системы, дневной и ночной бруксизм
4. Болезни пародонта
5. Особенности морфологии пришеечной области зуба
6. Особенности строения пришеечной области зуба с учетом геронтостоматологии
7. Категория пациентов с высоким риском развития кариеса зубов
МЕСТНЫЕ
1. Пришеечная область корня зуба – зона повышенного образования зубного налета
2. На пришеечную область корня зуба воздействуют десневая жидкость, кровь,

кислые продукты воспалительного процесса в пародонте

3. За счет микроизгибов зуба пришеечная область корня зуба подвергается

значительным нагрузкам на растяжение и сжатие

4. Плохой обзор и доступ при локализации в межзубном промежутке
5. Придесневая стенка полости не покрыта эмалью
6. Не выражены: выпуклость в пришеечной области, вестибулярные валики,

микрорельеф и небные маргинальные валики эмали

7. Истираемость корня превышает истираемость твердых тканей зуба, «эффект

дрожжевого теста» в больших, объемных кариозных полостях пришеечной области

Таблица 26

Этиология и клиническая картина кариеса корня зуба

ЭТИОЛОГИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1. Рецессия десны 1. Дефект в области эмалево-цементной границы или ниже ее, по типу циркулярного кариеса
2. Гипосаливация 2. Сухость полости рта, особенности микрофлоры зубного налета
3. Неудовлетворительная гигиена полости рта 3. Некачественное удаление зубного налета: налет покрывает 2/3 поверхности зуба
4. Частое дробное употребление углеводистой пищи (леденцы, сухари) 4. «Неправильная» форма дефекта
5. Пожилой и старческий возраст 5. Зоны с выраженной окклюзионной нагрузкой зуба на истирание
6. Болезни пародонта 6. Ретракция и валикообразное утолщение десневого края
7. Системная патология 7. Гиперестезия твердых тканей, снижены показатели местного иммунитета

Таблица 27

Технологии реставрации зубов при кариесе корня

1 ВАРИАНТ 2 ВАРИАНТ 3 ВАРИАНТ
Сошлифовывание очага при неглубоких дефектах (менее 2 мм) и поверхностная герметизация дентина (Admira Protect, Voco) Стеклоиономерный цемент («традиционный» или гибридный) при глубоких (более 2 мм) дефектах Стеклоиономерный цемент и гибридный композиционный материал

3. Вопросы для самоконтроля

1. Строение и функции корневого цемента.

2. Схема обследования стоматологического больного.

3. Витальное окрашивание тканей зуба.

4. Оценка степени риска возникновения кариеса корня

5. Клиника, дифференциальная диагностика кариеса цемента.

6. Особенности препарирования кариозных полостей на корне зуба.

7. Пломбировочные материалы для пломбирования полостей на корне зуба.

8. Профилактика осложнений, возникающих в ближайшие и отдаленные сроки после лечения.

4. Вопросы и задания для самостоятельной работы

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов

1. ЦЕМЕНТ КОРНЯ ЗУБА ОБЛАДАЕТ СВОЙСТВОМ

  1. регенерации
  2. проницаемости
  3. дезинтеграции
  4. оксигенации
  5. реминерализации

2. ПРИ КАРИЕСЕ ЦЕМЕНТА ПАЦИЕНТ ЖАЛУЕТСЯ НА

  1. кратковременную боль от химических и температурных

раздражителей, проходящую после их устранения

  1. боль при накусывании на зуб
  2. иррадиацию боли
  3. приступообразную боль
  4. ночную боль

3. НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА ОКАЗЫВАЕТ ВЛИЯНИЕ

1) уровень лизоцима в слюне

2) аномалии положения зубов

3) скорость секреции и состав слюны

4) оголенная поверхность корня

5) высокая резистентность эмали4. ВЕДУЩАЯ РОЛЬ В РАЗВИТИИ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА ПРИНАДЛЕЖИТ

1) Str. Salivaris

2) Str. Mutans

3) лактобациллы

4) Str. sangius

5) E. coli5. ЗОНДИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ В ПРЕДЕЛАХ ЦЕМЕНТА КОРНЯ ЗУБА БОЛЕЗНЕННО

  1. по дну
  2. по стенкам, цементо-дентинному соединению
  3. по краю полости
  4. по цементу
  5. по дну и стенкам

6. К ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ МЕТОДАМ ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА ОТНОСЯТ

1) рентгенография

2) витальное окрашивание

3) определение электропроводности твердых тканей зуба

4) титр лактобактерий полости рта

5) определение вязкости слюны7. КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ НА КОРНЕ 12 ЗУБА ОТНОСЯТ ПО КЛАССИФИКАЦИИ МКБ-10 К

  1. кариесу эмали (в стадии пятна)
  2. кариесу дентина (полости средней глубины)
  3. кариесу эмали (поверхностный кариес)
  4. кариесу цемента
  5. клиновидному дефекту

8. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА НАПРАВЛЕНА НА

  1. устранение или ограничение воздействия на отдельные

звенья патогенеза болезни.

  1. призвана предотвращать развитие и появление

рецидивов болезни после ее лечения

  1. предотвращение потери функции, восстановление

ее после перенесенных заболеваний и травм

  1. недопущение или устранение действия

этиологического фактора

  1. устранение этиологического фактора

9. ХЛОРГЕКСИДИН ЯВЛЯЕТСЯ

  1. четвертичным аммониевым соединением
  2. феноловым соединением
  3. флуоридом
  4. оксигенирующим
  5. бигуанидом

10. ТИМОЛ ЯВЛЯЕТСЯ

  1. феноловым соединением
  2. четвертичным аммониевым соединением
  3. флуоридом
  4. бигуанидом
  5. оксигенирующим

11. ХЛОРГЕКСИДИН АНТИБАКТЕРИАЛЬНО ЭФФЕКТИВНЕЕ В ВИДЕ

  1. лака
  2. раствора
  3. зубной пасты
  4. зубных нитей
  5. пародонтальных повязок

12. НИЗКИЙ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА СВЯЗАН С

  1. бактериями, выделяющими кислоту
  2. большим количеством кариесогенных бактерий, снижением рН
  3. пищей с низким содержанием сахара
  4. частым употреблением углеводов
  5. отсутствием фторидов, ухудшением реминерализации

13. ВЫСОКАЯ СТЕПЕНЬ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА СВЯЗАНА С

  1. малым количеством бактерий, хорошей гигиеной полости рта
  2. большим количеством кариесогенных бактерий, снижением рН
  3. пищей с низким содержанием сахара
  4. высокой скоростью слюноотделения
  5. присутствием фторидов, улучшением реминерализации

14. СРЕДСТВО «УПРАВЛЯЕМОЙ ДОСТАВКИ» ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КАРИЕСА ЦЕМЕНТА

  1. пародонтальные повязки
  2. жидкость для полоскания рта
  3. зубная паста
  4. лаки и гели
  5. местное орошение

15. БАКТЕРИЦИДНЫЙ ЭФФЕКТ ХЛОРГЕКСИДИНА СВЯЗАН С

  1. окислительным действием
  2. созданием «депо» длительного выделения
  3. его способностью благоприятствовать колонизации зубных бляшек S. mutans
  4. растворением зубных отложений
  5. прямым воздействием препарата на бактериальные мембраны, вызывающим резкое повышение их проницаемости

4.2.1. Пациент Н., 49 лет, жалуется на обнажение корней зубов, появление на них дефектов, которые заметил 2 месяца назад. Объективно: на вестибулярной поверхности в пришеечной области 42 и 32 зубов имеются дефекты твердых тканей в пределах цемента и поверхностного дентина корня зуба в виде полости с «размытыми» контурами, зонд задерживается, отмечена кратковременная боль при зондировании стенок и от температурного раздражителя (холодная вода).

1. Поставьте диагноз.

2. Назовите решающие факторы развития данного заболевания.

3. Обоснуйте выбор заболеваний для дифференциальной диагностики

4. Назовите основные методы лечения.

5. Осложнением каких заболеваний может быть данная клиническая ситуация?

4.2.2. При обследовании пациентки П., 53 лет, на корнях 33, 34 обнаружены дефекты тканей неправильной формы, обильный мягкий зубной налет. Рецессия десны 3 мм. Тесное положение зубов во фронтальном отделе нижней челюсти.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить?

2. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики помогут установить диагноз «кариес зубов»?

3. Тактика лечения больной.

4. Обоснуйте выбор пломбировочных материалов.

Диагностика кариеса цемента, не выходя из дома

При закрытом расположении кариеса цемента бывает весьма сложно самостоятельно обнаружить у себя дефект. В таких случаях обычно он выявляется лишь во время проведения процедуры кюретажа (выскабливания) патологических десневых карманов, или во время пластики десны у стоматолога-хирурга или стоматолога-пародонтолога.

При открытом расположении кариеса цемента на передних зубах в сочетании с пришеечным кариесом, как правило, уже на стадии кариозного пятна без кариозной полости и какой-либо симптоматики, можно заподозрить серьезные проблемы и обратиться к врачу. Тем более что речь в данном случае идет о комфорте общения с близкими, друзьями, коллегами и другими людьми.

При обширных кариозных полостях, уходящих с наружной поверхности зуба вглубь под десну, обычно появляются реакции на холодное, горячее, сладкое, кислое, а также чувство оскомины, боль при приеме пищи. Нередко десна отходит от зуба настолько, что под ней виден пораженный кариесом участок цемента корня и сам корень. В таких случаях требуется немедленно обратиться к специалисту для проведения дополнительных исследований и подтверждения диагноза.

Профессиональные методы диагностики

При закрытом расположении кариеса цемента корня требуются дополнительные манипуляции для постановки диагноза с применением инструментальных и аппаратных методов. В рамках проведения дифференциальной диагностики могут применяться следующие подходы:

  • Удаление над- и поддесневых зубных отложений: очищение зубного налета и камня со всех поверхностей зубов. Так как заболевания десен чаще всего провоцируются зубным камнем и налетом, то для постановки правильного диагноза требуется тщательно очистить зону осмотра от отложений. Для этого применяются ручные способы (скейлеры, долота, кюреты и т.д.), ультразвуковые наконечники и аппараты для ультразвуковой очистки зубов (наконечник для стоматологической установки Скейлер, Piezon-master и др.), а также обработка зубов аппаратом Air Flow.
  • Тщательная изоляция обследуемого корня от слюны. Для этого применяется коффердам – как самый лучший вариант для защиты от слюны и удобства исследования корня, но можно обойтись и обычными ватными валиками.
  • Зондирование поверхности корня. При этом используется только острый зонд, позволяющий отличить здоровую ткань от пораженной кариесом по характерной шероховатости поверхности.
  • Рентгенографическое исследование. Позволяет не только обнаружить поддесневые полости у подозрительного зуба или под коронкой, но и выявить малейшие придесневые дефекты в области контактных стенок плотно прилегающих друг другу. При этом на рентгеновском снимке зуба можно увидеть даже незначительное «затемнение», что свидетельствует о том, что рентгеновские лучи легко проходят через пораженную кариесом ткань, а значит, что кариозный процесс уже затронул как минимум цемент, а как максимум – дентин корня. Для обнаружения скрытого под десной кариеса широко применяют визиограф – аппарат, передающий данные на компьютер и позволяющий выявить дефект и рассмотреть его в увеличенном изображении или под разным углом.

Идеальным вариантом является комплекс диагностических мероприятий, сочетающих данные, полученные пациентом во время самостоятельной диагностики с описанием характерных жалоб, а также последовательное применение профессиональных методов диагностики – от удаления зубного камня и налета со всех поверхностей зубов до рентгенодиагностики.

Такой подход в дальнейшем позволяет провести еще ряд дополнительных исследований для дифференциальной диагностики кариеса цемента от пульпита или периодонтита в случае возникновения затруднений. А именно: термометрию (реакция зуба на холодную воду или нагретый инструмент), ЭОД (реакция «нерва» зуба на определенную силу тока, характерная для того или иного диагноза, с помощью аппаратов электроодонтометрии) и др.

Современные подходы к лечению и специфика выбора пломбировочного материала

Современные подходы к лечению кариеса корня позволяют проводить процедуру в одно и в несколько посещений – это во многом зависит от клинической ситуации. Если десна закрывает кариозную полость, кровоточит или является серьезной помехой для успешного пломбирования, то в первое посещение часто проводят коррекцию десны (иссечение).

После удаления мешающего участка мягкой ткани кариозную полость после обработки (или без нее) закрывают временной пломбой из стеклоиономерного цемента или обычного масляного дентина. После заживления десны пациента приглашают на повторный прием и проводят пломбирование.

Основные принципы обработки кариозной полости:

  1. Обязательное обезболивание, так как ткани корня являются самой чувствительной зоной для механической обработки.
  2. Максимальное иссечение измененных в цвете и размягченных тканей на поверхности корня с использованием современных техник.
  3. Сохранение неповрежденных кариесом участков поверхности корня.
  4. Формирование полости округлой формы.

Для лечения кариеса цемента применяются материалы, устойчивые к влиянию десневой жидкости, слюны и крови во время пломбирования зуба. Такими материалами являются стеклоиономерные цементы и компомеры.

Для контроля качества лечения необходимо прийти на повторный прием после проведения пломбирования через 2-3 дня (при художественной реставрации) и обязательно – через полгода на профилактический осмотр для исключения дефектов пломбы и рецидива кариеса.

Во сколько может обойтись лечение

Как правило, частные клиники устанавливают цены на услуги, исходя из сложности лечения и стоимости используемых материалов. Помимо статуса клиники, уровня ее оснащения, подготовки специалистов и т.д. лечение кариеса цемента закладывается в прайс-лист как самого сложного в техническом выполнении. При этом отдельно фиксируется цена на применение во время лечения тех или иных аппаратов и препаратов (например, для иссечения разросшейся в кариозную полость десны), а также материалов для пломб: стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты и др.

Комбинированные техники с применением коффердама для изоляции рабочей зоны, работа в 4 руки с ассистентом стоматолога, лечение кариеса цемента в 2-3 посещения стоят, конечно, дороже простого пломбирования.

А применение ортопедических методов лечения зубов (коронки, вкладки) совместно с терапевтическими мероприятиями (пломбы) или без них стоят в несколько раз дороже.

Попытка провести диагностику и лечение кариеса цемента корня бесплатно (по ОМС) может закончиться плачевно – не забывайте, что это сложный случай. В силу загруженности и слабой оснащенности большинства стоматологических отделений (особенно сельских) и поликлиник есть высокий риск получить бесплатную или дешевую пломбу, которая при нарушении техники пломбирования выпадет уже через несколько месяцев.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сайт про здоровые зубы
Adblock detector