Современная концепция этиологии кариеса.

Физико-химическая теория д.А.Энтина ( 1928 г. )

Д.А.
Энтинвыдвинул теорию кариеса на
основании исследования физико-хи­мических
свойств слюны и зуба. Он полагал, что
ткани зуба являются полупроницаемой
мембраной, через которую проходят
осмотические токи, обусловленные
разностью осмотических давлений двух
сред, контактирующих с зубом: крови изнутри
и слюны снаружи.

По мнению автора
теории, при благоприятных условиях
осмотические токи имеют центробежное
направление и обеспечивают нормальные
условия пита­ния дентина и эмали, а
также препятствуют воздействию на эмаль
вне­шних неблагоприятных факторов.
В свою очередь центростремитель­ное
движение веществ, то есть от поверхности
зуба к пульпе, считалось патологическим
и имело непосредственную связь с
заболеваниями не­рвной и эндокринной
систем, наследственностью, нарушением
мине­рального обмена, условиями
питания, быта, труда, приводящих к
на­рушению физиологических
взаимоотношений в системе пульпа — зуб
— слюна.

Энтин выдвинул
теорию кариеса на основании исследования
физико-химических свойств слюны и зуба.
Он полагал, что ткани зуба являются
полупроницаемой мембраной, через которую
проходят осмотические токи, обусловленные
разностью осмотических давлений двух
сред, контактирующих с зубом : крови
изнутри и слюны снаружи.

По мнению автора
теории, при благоприятных условиях
осмотические токи имеют центробежное
направление и обеспечивают нормальные
условия питания дентина и эмали, а также
препятствуют воздействию на эмаль
внешних неблагоприятных факторов. При
неблагоприятных условиях центробежное
направление осмотических токов
ослабляется и приобретает центростремительное
направление, что нарушает питание эмали
и облегчает воздействие на нее внешних
вредных агентов, вызывая кариес.

Физико-химическая теория д.А.Энтина ( 1928 г. )

раздражители
зуб не реагирует. При зондировании
определяется, что кариозная полость
заполнена пигментированным размягченным
дентином, с полостью зуба не сообщается.
Зондирование болезненно по
эмалево-дентинному соединению. Перкуссия
безболезненна.

Пульпа зуба
реагирует на силу тока 3 мкА.

Средний кариес
дифференцируют :

  1. С клиновидным
    дефектом, который локализуется у шейки
    зуба, имеет плотные стенки и характерную
    форму клина, протекает бессимптомно;

2. С глубоким
кариесом, для которого характерна более
глубокая кариозная полость с нависающими
краями, располагающаяся в пределах
околопульпарного дентина, зондирование
дна болезненно, механические, химические
и температурные раздражители вызывают
боль, быстро проходящую после устранения
раздражителя. Перкуссия зуба безболезненна.

Современная концепция этиологии кариеса.

Для среднего
кариеса характерна небольшая полость,
расположенная в пределах собственного
дентина. Дно и стенки полости плотные,
зондирование болезненно по эмалево-дентинному
соединению.

  1. С хроническим
    верхушечным периодонтитом, который
    может протекать так же бессимптомно,
    как и средний кариес: отсутствие
    болезненных ощущений при зондировании
    по эмалево-дентинной границе, отсутствие
    реакции на температурные и химические
    раздражители. Препарирование кариозной
    полости при среднем кариесе болезненно,
    а при периодонтите нет, так как пульпа
    некротизированна. Пульпа зуба при
    среднем кариесе реагирует на ток силой
    2-6 мкА, а при периодонтите – на ток силой
    более 100 мкА. На рентгенограмме при
    хроническом верхушечном периодонтите
    обнаруживается равномерное расширение
    периодонтальной щели, деструктивные
    изменения костной ткани в области
    проекции верхушки корня.

Биологическая теория кариеса и.Г.Лукомского (1948 г.)

Автор
данной теории считал, что такие эндогенные
факторы, как
недостаток витаминов Д, В1,а
также недостаток и неправильное
соотношение со­лей кальция, фосфора,
фтора в пище, отсутствие или недостаток
ультрафиолетовых лучей нарушают
минеральный и белковый обмены. Следствием
этих нарушений является заболевание
одонтобластов, которые сначала ослабевают
(«астеничные»), а затем становятся
неполноцен­ными («дебильными»).

Уменьшается размер и количество
одонтоблас­тов, что приводит к нарушению
обмена веществ в эмали и дентине. Сначала
наступает дискальцинация, потом
происходит изменение со­става
органического вещества. Затем появляются
более глубокие из­менения: уменьшается
содержание солей кальция и фосфора,
увеличи­вается количество магния,
изменяется состав органического
вещества.

Автор
данной теории считал, что такие экзогенные
факторы, как недостаток витаминов Д,
В1,
а также недостаток и неправильное
соотношение солей кальция, фосфора,
фтора в пище, отсутствие или недостаток
ультрафиолетовых лучей нарушают
минеральный и белковый обмен. Следствием
этих нарушений является заболевание
одонтобластов, которые сначала ослабевают,
а затем становятся неполноценными.

Уменьшается размер и количество
одонтобластов, что приводит к нарушению
обмена веществ в эмали и дентине. Сначала
наступает дискальцинация, потом
происходит изменение состава органического
вещества. Затем появляются более глубокие
изменения: уменьшается содержание солей
кальция и фосфора, увеличивается
количество магния, изменяется состав
органического вещества.

Терапия.

При лечении
среднего кариеса препарирование
кариозной полости является обязательным.
Препарирование стенок и дна кариозной
полости осуществляется до крепитации.
Если оставить на дне кариозной полости
размягченный дентин, то процесс
деминерализации под пломбой будет
продолжаться.

Лечение складывается
из инструментальной обработки эмали и
дентина, образующих стенки и дно кариозной
полости, и ее последующего заполнения
пломбировочным материалом. Оперативное
иссечение некротизированных и разрушенных
в результате кариозного процесса тканей
зуба состоит в удалении функционально
неполноценных и инфицированных тканей
зуба, не способных к регенерации. Как и
всякое вмешательство, оперативная
обработка должна проводиться безболезненно.

Препарирование
производится острыми твердосплавными
или алмазными борами, без вибрации, на
максимально большой скорости, прерывистыми
движениями в виде «запятой». Боры должны
соответствовать размерам полости,
работа вестись в пределах здоровых
тканей зуба с соблюдением принципа
биологической целесообразности.

Во время
препарирования необходимо охлаждение,
а при работе в кариозной полости –
теплое орошение тканей зуба.

Теория а.Э.Шарпенака ( 1949 г. )

Шарпенак
объяснял причину возникновения кариеса
зуба местным обеднением эмали белками
в результате их ускоренного распада
и замедления ресинтеза, что непременно
приводит к возникновению кариеса в
стадии белого пятна. Замедление
ресинтезаобусловлено отсутствием или
низким содержанием таких аминокислот,
как

лизин
и аргинин, а причиной усиления
протеолиза является высокаятемпература
окружающего воздуха, гипертиреоз,
нервное перевозбуждение,беременность,
туберкулёз, пневмония, накопление
кислот в тканях организма (в частности,
при недостаточном поступлении в
организм витаминов группы В, в тканях
накапливается большое
количествопировиноградной кислоты),
что приводит к усилению распада
белка.

А.Э.Шарпенак
объяснял причину возникновения кариеса
зуба местным обеднением эмали белками
в результате их ускоренного распада и
замедления ресинтеза, что непременно
приводит к возникновению кариеса в
стадии белого пятна. Замедление ресинтеза
обусловлено отсутствием или низким
содержанием таких аминокислот, как
лизин и аргинин, а причиной усиления
протеолиза является высокая температура
окружающего воздуха, гипертиреоз,
нервное возбуждение, беременность,
туберкулез, пневмония, накопление кислот
в тканях организма, что приводит к
усилению распада белка.

Раскрытие кариозной полости

Осуществляется
расширение полости борами больших
размеров. Этот этап ставит целью удалить
размягченный и пигментированный дентин,
что необходимо для предупреждения
дальнейшего распространения кариозного
процесса. Расширение начинают с удаления
распада тканей экскаватором. Более
плотный дентин удаляют шаровидным
бором или обратным конусом, осторожно
на малых оборотах бормашины, чтобы не
вскрыть полость зуба. Правильно
обработанная полость не должна иметь
пигментированного и размягченного
дентина.

6. Трофоневротическая теория е.Е. Платонова.

Автор
этой теории рассматривал кариес зубов
как трофоневротический процесс, который,
по его мнению, развивается только тогда,
когда нарушается питание твердых тканей
зуба.

Основным
патогенетическим фактором Е.Е. Платонов
считал нарушение нервной регуляции
трофики зубных тканей. Однако сегодня
известно, что зубы с удаленной пульпой
в сроки до 17 лет продолжают нормально
функционировать. Удаление пульпы как
один из методов лечения осложненных
форм кариеса не приводит к структурным
и функциональным изменениям в эмали
зуба, последний продолжает функционировать
как полноценный орган.

7.Современная концепция этиологии кариеса

Общепризнанным
механизмом возникновения кариеса
является прогрессирующая деминерализация
твёрдых тканей зубов, вызванная действием
органических кислот, которые образуются
в результате жизнедеятельности
микроорганизмов.

Рассмотрим
кариесогенные факторы, которые играют
важную роль в возникновении кариеса.
Их можно разделить на местные и общие
факторы.

Местные
факторы:

  1. Зубная бляшка с большим количеством
    микроорганизмов;

  2. Изменение состава и количества ротовой
    жидкости;

  3. Углеводистые липкие остатки в полости
    рта;

  4. Отклонения в химическом составе твёрдых
    тканей зубов и неполноценная структура
    тканей;

  5. Нарушения в зубных рядах, наличие
    ретенционных пунктов, скученность
    зубов и др.

Современная концепция этиологии кариеса.

Общие
факторы:

  1. Неполноценная диета и питьевая вода;

  2. Соматические и наследственные
    заболевания;

  3. Экстремальные воздействия на организм;

  4. Неблагоприятный генетический код.

Кариесогенные
факторы могут быть различной интенсивности
и характера, но ведущим фактором в
возникновении кариеса зубов является
микрофлора полости рта.

3. Некрэктомия

  • это окончательное
    удаление пораженных тканей эмали и
    дентина. Целесообразно использовать
    фиссурные и шаровидные боры.

При проведении
некрэктомии следует иметь ввиду, что в
области эмалево-дентинного соединения
в зонах интерглобулярного и околопульпарного
дентина находятся весьма чувствительные
к механическому раздражению зоны.

Критерий –
плотность при зондировании стенок и
дна.

  1. Формирование
    кариозной полости.

  • это создание
    наилучших условий для фиксации
    пломбировочного материала.

Принципы
формирования полости:

    • стенки кариозной
      полости должны быть отвесными и плотными

    • дно – плоское
      и крипитирующее при зондировании

    • угол между
      стенками и дном сформированной полости
      должен составлять 90 *

    • сформированная
      полость может иметь самую разнообразную
      конфигурацию : треугольную, прямоугольную,
      гантелевидную, крестообразную, овальную
      и т.д.

У данного больного
полость сформирована

прямоугольной
формы

    • любая сформированная
      кариозная полость должна иметь
      оптимальное количество ретенционных
      удерживающих пунктов, которые
      обеспечивали бы пломбе наилучшую
      фиксацию

    • препарирование
      должно вестись с соблюдением принципа
      биологической целесообразности.

Полость сформирована
по 1 классу ( по Блэку ).

К полостям 1
класса Блэка относятся полости в области
фиссур и естественных углублений
моляров, премоляров, резцов.

  1. Финирование

  • это
    сглаживание краев эмали.

Производят
алмазным или фиссурным бором на всю
глубину эмали под углом 45* по периметру
кариозной полости. Полученный фальц
предохраняет пломбу от смещения при
жевательном давлении.

  1. Медикаментозная
    обработка кариозной полости.

После препарирования
в полости остаются дентинные опилки, с
целью их удаления полость промывают
теплой струей воды или теплыми
физиологическими антисептиками: 0, 02%
раствор фурацилина, 0, 02% раствор этакридина
лактата, 0, 06% раствор хлоргексидина, 5 %
раствор димексида.

Затем полость
тщательно высушивают, так как следы
влаги значительно ухудшают прилипаемость
пломбировочного материала к стенкам.
Оптимальным является высушивание
воздухом. Следует обращать внимание на
то, чтобы полость была хорошо изолирована
от слюны.

Очень важно
тщательно высушенную полость иметь и
поддерживать в таком состоянии во время
всего процесса пломбирования.

— учебно-методическая литература.

— наглядные пособия: таблицы, схемы,
муляжи, тренажёры, плакаты, слайды.

5.Практичекая
работа


осмотр, опрос и сбор анамнеза,


заполнение карты обследования.


научится обследовать пациента


научится заполнять медицинскую карту
стоматологического больного

Необходимые
материалы:карта обследования,
шариковая ручка, перчатки, маска

Порядок
выполнения: опрос с выяснением анамнеза
и жалоб; осмотр ЧЛО и полости рта;
заполнение карты обследования.

Результаты
работы и критерии оценки: грамотно
заполненная карта обследования.

1.Основные
направления профилактики кариеса

2.Понятие
проницаемости эмали, деминерализация
эмали зубов.

3.Структура
и свойства эмали после прорезывания
зубов.

1.
Причины возникновения кариесогенной
ситуации в полости рта.

2.
Общие и местные факторы развития кариеса.

3.
Теории происхождения кариеса.

4.
Методы оценки кариесогенности зубного
налета.

5.
Показания к применению и состав
противокариозных диет.

8.Хронокарта учебного занятия:

  • Ор­га­ни­за­ци­он­ная
    часть (при­вет­ст­вие, за­пол­не­ние
    жур­на­ла по­се­ще­ний
    за­ня­тий, оцен­ка внеш­не­го
    ви­да сту­ден­та, со­стоя­ния
    ме­ди­цин­ской оде­ж­ды,
    на­ли­чия ме­ди­цин­ских
    пер­ча­ток, за­щит­ных ма­сок,
    оч­ков, смен­ной обу­ви) – 5
    минут

  • Оп­ре­де­ле­ние
    пре­по­да­ва­те­лем те­мы
    за­ня­тия, це­ли за­ня­тия и
    за­дач, на­прав­лен­ных на её
    вы­пол­не­ние–
    15 ми­нут.

  • Опрос сту­ден­тов – 35 ми­нут.

  • Приём пациентов — са­мо­стоя­тель­ная
    ра­бо­та сту­ден­тов (кон­троль
    и по­мощь пре­по­да­ва­те­ля),
    про­дол­жи­тель­ность это­го
    эта­па – 45 минут.

  • Кон­троль вы­пол­не­ния
    прак­ти­че­ской час­ти, заполнение
    истории болезни – 15 минут

  • Подведение итогов занятия, за­да­ние
    на дом – 10 ми­нут.


профилактический осмотр, опрос и сбор
анамнеза;


заполнение карты пациента;


препарирование искусственных зубов
на фантоме


проведение реминерализующей терапии

Цель
работы:

  1. научиться
    проводить профилактический осмотр.

  2. Научиться
    препарировать зубы, создавать правильные
    полости.

  3. Научится
    проводить рем. терапию.

Необходимые материалы: карта
обследования, шариковая ручка, перчатки,
маска, лоток с набором стандартных
инструментов, микромотор, угловой
наконечник, турбинный наконечник,фантом
с искусственными зубами.

1.Опрос
с выяснением качественного состава
пищи

2.Профилактический
осмотр

3.Заполнение
карты обследования.

4.Препарирование
на фантоме с искусственными зубами.

Результаты
работы и критерии оценки: грамотно
заполненная карта обследования, правильно
отпрепарированный зуб.

Этапы
занятия

Время

1.
Ор­га­ни­за­ци­он­ная
часть (при­вет­ст­вие, за­пол­не­ние
жур­на­ла по­се­ще­ний
за­ня­тий, оцен­ка внеш­не­го
ви­да сту­ден­та, со­стоя­ния
ме­ди­цин­ской оде­ж­ды,
на­ли­чия ме­ди­цин­ских
пер­ча­ток, за­щит­ных ма­сок,
оч­ков, смен­ной обу­ви)
оп­ре­де­ле­ние
пре­по­да­ва­те­лем те­мы
за­ня­тия, це­ли за­ня­тия и
за­дач, на­прав­лен­ных на её
вы­пол­не­ние

5
минут

2.
Проверка домашнего задания, опрос

35
минут

3.
Объяснение нового материала.

35
минут

4.
Самостоятельная
работа студентов
:
прием пациентов, заполнение истории
болезни.

65
минут

5.
Обобщение занятия, задание на дом.

5
минут

  1. Максимовский
    Ю.М. с соавт. Терапевтическая стоматология.
    М., 2002,с. 20-27

  2. Боровский
    Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология.
    М., 1997, с. 11-16.

  3. Николаев
    А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая
    стоматология. М.,2007, с. 52-90.

  4. Пожарицкая
    Л.Р. Фантомный курс по терапевтической
    стоматологии. М., 2005, с. 11-26.

  5. Муравьянникова
    Ж.Г. Профилактика стоматологических
    заболеваний. Ростов н/Д, 2004, с.57-75.

  6. Трезубов
    В.Н. с соавт. Стоматологический кабинет:
    оборудование, материалы, инструменты.
    Санкт-Петербург,2002, с.5-27.

  7. Арутюнов
    С.Д., Царев В.Н. Основы применения
    современных методов стерилизации и
    дезинфекции в стоматологической
    практике. М.,2003, 74с

  8. Агапов
    В.С., Тарасенко С.В. Внутрибольничные
    инфекции в хирургической стоматологии.
    М., Медицина – 2002.-255с.

  9. Олейник
    И.И. Микробиология и иммунология полости
    рта. В кн. «Биология полости рта» // Под
    ред. Е.В.Боровского. – М., Медицина.-
    1991-СМ.226-260.

  10. Новая
    система дезинфекции// Медицинский
    бизнес,1998.-№4 (спец.выпуск
    №2-стоматолог-практик) С.6.

Методические Рекомендации

студентам
к практическим занятиям

по
кариесологии

3
Курс 5 Семестр

МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО
ЗАНЯТИЯ №1

Кариес
эмали. Клиника, диагностика.

1.Анатомическое
строение зубов.

2.Строение
эмали, ее клиническое значение

3.Строение
дентина, его клиническое значение

4.Строение
цемента, его клиническое значение

5.Строение
пульпы, ее клиническое значение.

6.Виды
поверхностных образований на зубах.

7
Теории происхождения кариеса зубов

1.
Собрать анамнез стоматологического
больного.

2.
Провести осмотр и определить
стоматологический статус ребенка.

3.
Записать клиническую зубную формулу
ВОЗ.

4.
Препарировать кариозные полости.

Студент
должен ознакомиться:

  1. Определение кариозного процесса

  2. Патогистологические изменения в твердых
    тканях в очаге поражения

  3. Основные клинические симптомы кариеса.

  4. С какими поражениями твердых тканей
    зубов следует дифференцировать кариес
    эмали.

Кариес
зубов
(Cariesdentis)
– это патологический процесс, проявляющийся
после прорезывания зубов, при котором
происходят деминерализация и размягчение
твердых тканей зуба с последующим
образованием дефекта в виде полости.
Для объяснения этиологии и патогенеза
кариеса зубов предложено около 400 теории.

Кариес
в стадии пятна -maculacariosa.

Пациенты
при этой стадии жалоб, как правило, не
предъявляют, иногда могут иметь место
жалобы на чувство оскомины.

При
осмотре определяется очаг поражения
матового, реже светло-коричневого цвета.
Поверхность пятна гладкая. При зондировании
острие зонда по ней скользит, на действие
раздражителей зуб не реагирует. Пятно
окрашивается раствором метиленового
синевого, эритрозина, фуксина. ЭОД –
2-6 мкА. При трансиллюминации оно
выявляется, не зависимо от локализации,
размеров и пигментированности. Под
влиянием ультрафиолетовых лучей в
области пятна наблюдается гашение
люминесценции.

Патогистологическая
картина.


поверхностная, характеризуется наибольшей
стабильностью;


подповерхностная (снижение содержания
Са);


центральная зона (максимальные
изменения);


промежуточная;


внутренняя зона (зона относительного
благополучия).

Во
всех зонах определяются


нарушение ориентации кристаллов в
структуре гидроксиапатитов;


изменение формы кристаллов и их размеров;


ослабление межкристаллических связей;


появление нетипичных для нормальной
эмали кристаллов.

В
пульпе изменении нет.

Диф.диагностику
проводят с – флюорозом;

Современная концепция этиологии кариеса.


гипоплазией;


со средним кариесом.

Поверхностный
кариес — сariessuperficialis.

При
поверхностном кариесе больные жалуются
на кратковременные боли от химических
раздражителей (сладкого, кислого,
соленого), нередко эта стадия может
протекать бессимптомно.

При
объективном исследовании видна неглубокая
кариозная полость в пределах эмали с
неровными краями, шероховатыми стенками
и дном. Зондирование может давать
болезненность. Пульпа зуба реагирует
на ток силой 2-6 мкА.

Обнаруживаются
беспорядочное расположение эмалевых
призм. Поверхностный слой эмали
становится бесструктурным с большим
количеством микроорганизмов. В дентине
происходит минерализация дентина солями
Са и Р, вследствие чего происходит
сужение просвета дентинных трубочек.
В слое околопульпарного дентина
определяется интактный дентин.

Диф.диагностику
проводят с


с кариесом в стадии пятна;


флюорозом (меловидно-крапчатой и
эрозивной формой);

клиновидным дефектом;


эрозией зубов;


средним кариесом.

При
лечении кариеса эмалипримененяют
реминерализирующую терапию, т.е.
неинвазивный метод леченияткариеса
эмали. В настоящее время применяется
ряд методик с использованием препаратов,
в состав которых входят ионы Са, Р, F.
Наиболее широкое распространение
получили 10% р-р глюконата Са, 1-3% р-р
ремодента, получаемого из природного
сырья. Известны методики восстановление
эмали Леуса-Боровского, В.К.Леонтьева,
Ю.М.Максимовского и др.

Метод
Боровского-Леуса.

  1. Усадить
    пациента в кресло.

  2. Изолировать
    зубы, просушить поверхность эмали.

  3. Ватный
    или марлевый тампон смочить 10% раствором
    глюконата Са и нанести на поверхность
    зуба (3 раза по 5 минут -15 минут).

  4. Затем
    наносится 2% водный раствор фторида
    натрия в течении 3 минут. Продолжительность
    курса в среднем 10-15 процедур ежедневно
    или через день.

Метод
Боровского-Волкова.

  1. Усадить
    пациента в кресло.

  2. Изолировать
    зубы, просушить поверхность эмали.

  3. Последовательно
    нанести 10% раствор нитрата Са затем 10%
    раствор кислого фосфата аммония по 3-5
    минут. Продолжительность курса в
    среднем 5-7 процедур.

Применение
раствора «Ремодент».

  1. Усадить
    пациента в кресло.

  2. Изолировать
    зубы, просушить поверхность эмали.

  3. Нанести
    3% раствор «Ремодента»в течении 15минут
    (3 раза по 5 минут). Продолжительность
    курса в среднем 10-15 процедур ежедневно
    или через день.

Лечение
кариеса эмали в поверхностных слоях
является показанием к пломбированию.
Для этой цели показаны современные
композитные материалы химического или
светового отверждения. Особенностью
пломбирования полостей при поверхностном
кариесе является то, что пломбу можно
накладывать без изолирующей прокладки.

Этапы:

  1. Профессиональная
    чистка зубов

  2. Препарирование
    кариозной полости

  3. Финирование
    (контурирование) полости

  4. Медикаментозная
    обработка полости

  5. Внесение
    адгезивной системы

  6. Внесение
    пломбировочного материала

  7. Проверка
    окклюзионных контактов

  8. Полировка
    пломбы.

7.Вопросы для самопроверки по изученной теме:

  • Строение твердых тканей зуба.

  • Классификация и латинская терминология
    кариеса зубов.

  • Методы обезболивания в стоматологии.

  • Медикаменты для местной анестезии и
    их основная характеристика.

  • Ошибки и осложнения при проведении
    местной анестезии.

  • Принципы препарирования твердых тканей
    зубов.

  • Стоматологические пломбировочные
    материалы.

  1. Какие патогистологические изменения
    наблюдаются в твердых тканях в очаге
    поражения?

  2. Охарактеризуйте основные клинические
    симптомы кариеса в стадии пятна.

  3. С какими поражениями твердых тканей
    зубов следует дифференцировать кариес
    в стадии пятна.

  4. Какие методики реминерализующей терапии
    вам известны?

  5. Какие пломбировочные материалы следует
    использовать при лечении поверхностного.

Кариес
эмали. Лечение.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сайт про здоровые зубы
Adblock detector