Пломбирование кариеса. Особенности пломбирования кариозных полостей

Почему возникает кариес под пломбой и как проводится повторное лечение

Как узнать, что ваш зуб поразил именно глубокий кариес, и дело уже совсем плохо? Узнать такой кариес достаточно легко, болезненные ощущения будут наблюдаться по всей кариозной полости зуба. На дне полости может возникать непереносимая острая боль, если в кариозную полость будут попадать инородные частички или остатки пищи.

Болезнь одинаково распространена во взрослом и в детском возрасте. Каковы бы ни были причины кариеса, симптоматика отличается личными особенностям течения патологического процесса.

На ранней стадии черные точки на эмали едва заметны. Осложненная форма протекает с видимым почернением зубов, не исключено глубокое разрушение некогда здоровой единицы с необходимостью дальнейшей имплантации. Симптомы кариеса для такого клинического случая имеют следующий вид:

• эстетичный дефект (расшатанность, изменение формы и цвета, нарушение привычной позиции на челюсти);
• дискомфорт при приеме пищи, нарушение жевательной функции, слышимые дефекты дикции в любом возрасте;
• сверхчувствительность зубной эмали, то есть неприятная (даже болезненная) реакция на сильно холодные и горячие блюда в меню;
• неприятный запах изо рта с привкусом гноя;
• нарастающие приступы мигрени, которые напрямую связаны с глубокой стадией кариозных разрушений;
• острый болевой синдром даже при мимолетном воздействии механического фактора.

Возникает глубокий кариес, если больной своевременно не пролечил среднюю форму заболевания, не соблюдал элементарные правила личной гигиены, прогуливал визиты к стоматологу. Также не исключено вторичное инфицирование при поверхностном самолечении без врачебного контроля. Интенсивность тревожных симптомов зависит от особенностей организма, стадии патологического процесса, состояния полости рта пациента.

Боль может становиться меньше со временем и совсем прекращаться только после того, когда инородные тела из полости зуба будут удалены. Может также наблюдаться болевая реакция на горячее, холодное и кислое.

Внесение в пораженную полость зуба ватного шарика с холодной или горячей водой, или смоченного эфиром, может сопровождаться резким, но быстропроходящим болевым синдромом.

Диагноз глубокого кариеса ставится лечащим врачом на основании данных анамнеза, учитывая основные и дополнительные способы исследования:

• рентгенография,
• электроодонтодиагностика,
• термодиагностика.

Диагноз ставится не только учитывая чрезмерную глубину кариозной полости, в первую очередь, важно расстояние от дна кариозной полости до пульпы. Это возможно определить по интенсивности болевых ощущений.

Даже если у пациента можно наблюдать даже очень глубокую кариозную полость, но при этом имеются незначительные болевые реакции, то врач, скорее всего, поставит диагноз «средний кариес». Есть еще одно «но»! В некоторых случаях болевые реакции могут отсутствовать и при глубоком кариесе вследствие некроза пульпы. Некроз пульпы может возникнуть из-за того, что в зуб через дно кариозной полости проникла инфекция.

Приступать к лечению зуба можно после обезболивания. Для начала проводится очищение кариозной зубной полости от размягченного дентина, затем врач приступает к пломбированию зуба. Бывают и более тяжелые случаи, когда болезнь поражает ткани пульпы (происходит поражение зубного нерва). В этом случае лечащий врач проводит депульпирование зуба (удаление мягких тканей пульпы, в том числе удаляется и зубной нерв).

Помимо того, что врач будет использовать пломбировочный материал, он также может использовать лечебные кальцийсодержащие прокладки, разнообразные антисептики, изолирующие фторсодержащие герметики.

Если квалифицированно и вовремя провести лечение глубокого кариеса, то даже при глубоких разрушениях дентина можно сохранить живой зуб, отреставрировать его и возвратить ему все его функции. При запоздавшем лечении проблемный зуб придется удалить.

При лечении важно:

1. сохранить жизнеспособность зубной пульпы
2. избежать развития и рецидивирования кариеса
3. стабилизировать реминерализацию предентина и дентина
4. активизировать функции пульпы для ускорения образования обновленного заместительного дентина.

Важно подходить к лечению глубокого кариеса с предельной осторожностью, особенно немаловажно аккуратно обработать дно пораженной полости. Для обработки лучше всего применять только шаровидный бор, при этом дно полости не выравнивается.

Использование раздражающих лекарственных препаратов для обработки (эфира, спирта) недопустимо. Выбор материала для подкладки будет зависеть от общего состояния дентина на дне полости.

Кариес на зубах характеризуется, как стремительно развивающееся заболевание, способное привести к полной потере зубов. Чтобы этого не произошло, важно учитывать последовательность действий и рекомендации стоматолога. Если не убрать глубокое отслоение дентина, повышается риск воспаления пульпы с необходимостью омертвления корня хирургическим путем. Подход к преобладающей проблеме комплексный, включает ряд терапевтических мероприятий, классические и прогрессивные методы.

Лечение кариозного разрушения зубной ткани начинается с обезболивания в стоматологическом кабинете. В такой клинической картине уместен один из вариантов: инфильтрационная либо проводниковая анестезия, седация. В последнем случае речь идет об осложненных клинических картинах, когда необходимо введение общего наркоза. В остальных случаях специалисты применяют такие сильнодействующие препараты, как Новокаин, Артикаин, Лидокаин, Ультракаин, Дикаин.

Прежде, чем подобрать медикамент, требуется проверить индивидуальную переносимость пациента той или иной анестезии клиническим путем. При непереносимости указанных лекарств врач назначает общий наркоз (седацию), который имеет больше противопоказаний, побочных явлений. В любом случае, ответ на беспокоящий не одно поколение вопрос, больно ли лечить кариес, очевиден.

Продолжает лечение глубокого кариозного разрушения эмали обточка больного зуба. Основная задача стоматолога – избавить полость рта от обширных очагов некроза, удалить пигментные участки, устранить остатки отслоенного дентина. Это своего рода подготовка к предстоящим манипуляциям в стоматологическом кабинете. При отсутствии такой процедуры симптомы заболевания нарастают, не исключены осложнения, связанные с инфицированием кариозной полости.

На дно кариозной полости размещают специальную прокладку, изготовленную из препаратов кальция с бактерицидными свойствами. Перед тем, как убрать кариес глубокой формы, это обязательное условие, поскольку при хирургических манипуляциях повышается риск проникновения в пульпу патогенных микроорганизмов с последующим заражением и нагноением.

После того, как все симптомы кариеса устранены, врачу остается только поставить пломбу. Это временная или постоянная конструкция, а определяющий критерий выбора – разница в цене. При первом визите можно сделать оттиск. Во время второго посещения поставить постоянную пломбу и забыть надолго о некогда возникшей проблеме со здоровьем. Если выбрать фотополимерную модель, то риск осложнений кариеса заметно уменьшается.

Если пациент не планирует удаление кариеса, то глубокая форма болезни и ее признаки способствуют скорому удалению некогда здоровой единицы. Пугает острый болевой синдром после проделанных манипуляций, но чаще он исчезает на 2-3 сутки. Если этого не произошло, требуется принять обезболивающее лекарство и в очередной раз обратиться с проблемой к стоматологу.

Больным, получившим помощь стоматолога по поводу глубокого кариеса, следует находиться под периодическим наблюдением их лечащего врача для профилактики развития осложнений. В некоторых случаях возможно развитие хронических очагов инфекции.

В этот период врачу важно выявлять наличие жалоб у пациента на боль, чрезмерную чувствительность леченого зуба на различные раздражающие факторы (горячее и холодное), периодически важно снимать показатели электровозбудимости пульпы зуба, чтобы исключить попадание внутрь инфекции.

Когда лечение можно считать эффективным?

Действенность лечения глубокого кариеса определяется правильной постановкой диагноза, скрупулезным удалением размягченных твердых тканей зуба, правильным подбором медикаментов для обработки кариозной полости и прочих изолирующих и лечебных материалов.

Профилактика кариеса зубов

Пациент должен понимать всю опасность данного недуга. Необходимо заблаговременно позаботиться о надежной профилактике, чем потом платить высокую цену за постановку зубных протезов, имплантацию. Обязательны меры и для взрослых, и для детей — читайте больше: Кариес у детей: из-за чего возникает, как лечить и почему нельзя игнорировать

Стоматолог делает акцент на следующих повседневных, систематических процедурах:

• ежедневная чистка зубов;
• избирательное отношение к еде, особенно к сладкому;
• профессиональная чистка зубов дважды в год;
• регулярное посещение стоматолога;
• реагирование на причины кариозного разрушения эмали.

Заключение

Итак, глубокий кариес является достаточно серьезным заболеванием, но при правильном его лечении и при последующем правильном уходе за полостью рта, прогноз достаточно благоприятный. Пройдет боль и кариес будет устранен, восстановятся функциональные и эстетические характеристики леченого зуба.

Если кариес не лечить, то разрушение зуба будет прогрессировать. Разрушительный процесс будет идти все глубже в дентин, когда его слой совсем истончится, микроорганизмы окажутся в пульпе. Они могут вызвать воспалительные процессы — возникновение острого пульпита, для него характерны болевые приступы и сильная ночная зубная боль.

Глубокий кариес – это финальная стадия кариозного процесса. Поэтому очень важно своевременно обратиться к специалисту за квалифицированной помощью. Острая зубная боль, чрезмерная чувствительность зуба и другие неприятные ощущения – это только часть беды.

При прогрессирующем глубоком кариесе пациент может довести до того, что лечение будет невозможным, и зуб придется удалить. Тогда о красивой улыбке не может быть и речи!

Пломбирование – наиболее распространенный метод лечения кариеса. Но, несмотря на все преимущества, он вовсе не гарантирует полного избавления от заболевания. Бывают случаи, когда кариозное поражение наблюдается спустя некоторое время, т.е. повторно. Как правило, речь идет о 2-4 годах после вмешательства стоматолога-терапевта. Впрочем, если врач допустил ошибку при лечении, то кариес под пломбой может возникнуть и гораздо раньше – уже спустя пару недель после процедуры.

Текучие композиты.

Позволяют формировать кариозную полость с нависающими краями эмали, поэтому можно ограничиться собственно некрэктомией. В таких случаях полностью отпрепарированная полость может иметь не классическую форму ящика, а шаровидную. От силы адгезии композиционного материала зависит формирование эмалевого края: современные адгезивы дают возможность не скашивать его под углом 45°.

По окончании препарирования из кариозной полости струёй теплой воды вымывают отпрепарированные некротизированные ткани, опилки дентина и т.д. При необходимости полость можно промыть раствором антисептика -0,02—0,05% раствором хлоргексидина. После препарирования пломбируемый зуб или несколько рас­положенных рядом изолируют от ротовой жидкости с помощью разнообразных приспособлений, коффердама или ватных валиков.

Вторичный и рецидивный кариес: в чем различия

Вторичный кариес под пломбой представляет собой появление новых очагов разрушения под ранее установленным пломбировочным материалом. Оно провоцируется болезнетворными микроорганизмами, которые проникли через микроскопические трещины между эмалью и пломбой. Впрочем, вторичный кариес может затрагивать не только те ткани, которые находятся под пломбой, но и поражать здоровую ранее эмаль поблизости к ней.

Рецидивирующий же кариес представляет повторное возникновение кариозного поражения на участке, который подвергался лечению. В этом случае чаще всего речь идет о нарушении технологии пломбирования: чрезмерная усадка материала, недостаточно тщательное использование антисептических средств или плохое высушивание полости зуба перед пломбированием и пр. Важно разобраться в причинах возникновения заболевания.

Рецидивирующий кариес возникает по тому же принципу, только в этом случае появления микротрещин может не быть – патологический процесс проходит под пломбой в результате того, что бактерии остались там после неудачного лечения.

Общие причины возвращения кариеса можно представить следующим образом:

• нарушение технологии лечения – удаление не всего объема размягченных тканей, игнорирование правил асептики и антисептики, недостаточная подготовка полости зуба, некачественные материалы или неправильное их применение,
• особенности усадки – проседание пломбировочного материала, формирование трещин между тканями и пломбой,

• снижение износостойкости пломбы в результате контраста температур, приема твердой пищи, проблем прикуса или нарушения тонуса жевательной мускулатуры, плохой гигиены.

Почему под пломбой образуется кариес в каждом конкретном случае определить сложно – предрасполагающими факторами могут быть сразу несколько причин.

Как определить кариес под пломбой, решает врач. В ряде случаев потемнение эмали вокруг материала заметно при визуальном осмотре. Однако при отсутствии такого признака он может воспользоваться другими методами. Радиовизиография – один из наиболее точных способов постановки диагноза.

С ее помощью можно оценить состояние зубов и десен в короткие сроки. Четкое изображение выводится на экран компьютера, на нем врач обнаруживает локализацию и размеры очагов разрушения зуба. Обнаружить заболевание можно и на простом рентгеновском снимке – на нем будет видно глубину и местоположение патологического процесса. Зачастую скрытый кариес выглядит как темная каемка вокруг белого пятна.

• Симптомы глубокого кариеса  –
  пациенты обычно выражают жалобы на кратковременные болевые ощущения от механических, температурных и химических раздражителей. Как правило, боли быстро проходят после того, как устраняется раздражитель. Однако, если боли проходят не сразу после исчезновения раздражителя, а спустя 5-10 минут, то такие симптомы говорят о развитии пульпита.
• При внешнем осмотре   –
  мы можем увидеть глубокую кариозную полость (как на рис.3), которая заполнена размягченными тканями зуба и пищевыми остатками.
• На рентгенограмме зуба (рис.4)  –
  под пломбой мы видим интенсивное затемнение, которое говорит о кариозном поражении твердых тканей зуба. Учитывая, что между кариозными тканями и пульпой зуба остается лишь небольшое количество плотного здорового дентина – можно поставить диагноз Глубокий кариес.

   

Прежде чем определиться с лечением, нужно понять, из-за чего возникает глубокий кариес – ведь именно эта форма болезни требует серьезных мер по восстановлению зуба. Стоматологи выделяют две группы – общие и местные факторы.

К первой категории относятся следующие причины:

• Неправильное питание – переизбыток соленой, жирной и кислой пищи, которая повреждает эмаль и провоцирует образование полости.
• Переизбыток диетами – обратная ситуация, когда человек намеренно отказывается от протеинов и других полезных компонентов в пользу «здорового питания».
• Плохое качество питьевой воды – экологический фактор, отказ от использования фильтров, вредная привычка пить из-под крана.
• Заболевания желудочно-кишечного тракта и нарушения работы щитовидной железы – все это бьет по состоянию слизистой оболочки полости рта и провоцирует множество серьезных болезней и воспалительных процессов.
• Вредные привычки – курение, злоупотребление алкоголем.
• Наследственные факторы, включая редкие генетические заболевания.

К местным факторам возникновения кариеса относятся:

• плохая гигиена полости рта
• скопившийся налет и наличие зубного камня
• не до конца вылеченные воспаления десен и мягких тканей
• периодические травмы зубов из-за занятий экстремальными видами спорта и контактными единоборствами

Главным общим фактором, независимо от конкретных причин, остается микрофлора слюны и полости рта. При недостаточной гигиене и использовании некачественной зубной пасты риск развития кариеса увеличивается в несколько раз.

если мать неоднократно страдала от кариеса, то у ребенка отмечаются поражения еще молочных зубов. Основной причиной образования дефектов твердых тканей является деминерализация зуба в сочетании с поражением органического матрикса. Важно: во рту можно найти самые разнообразные штаммы организмов, но в образовании зубной бляшки, где начинается деминерализация эмали, ведущее значение имеют стрептококки и лактобактерии.

В результате жизнедеятельности микроорганизмов в большом количестве синтезируются кислоты. Местный сдвиг рН в кислую сторону обусловлен процессом аэробного и анаэробного брожения углеводов. Воздействие продуктов жизнедеятельности микробов способствует вымыванию основных неорганических соединений. Размягчение и повреждение эмали благоприятствует проникновению бактерий вглубь тканей, что все больше усугубляет процесс.

На уровень минерализации зубов в значительной степени влияет слюна. Большое значение имеют ее буферные свойства и уровень содержания иммуноглобулинов. От качества и количества слюны зависит возможность фиксации микроорганизмов к покрывающей зуб оболочке – «пелликуле». На развитии кариеса сказывается и общий иммунный статус.

Чем слабее защитные силы организма, тем более благоприятные условия создаются для потери неорганических веществ эмалью. Одной из причин являются погрешности в питании, т. е. – избыток углеводов, но малое количества белков, витаминов и минеральных солей в рационе. Важно: из потребляемых человеком углеводов, наиболее активному сбраживанию подвергается сахароза.

Меньшую опасность для зубов несёт фруктоза и глюкоза. Ксилит и сорбит угрозы практически не представляют. Некоторые специалисты указывают на связь между психическими и физическими стрессами и прогрессированием кариеса. Большую роль играет уровень содержания фтора в питьевой воде, от которого зависит естественная минерализация зубных тканей.

Кариес очень часто поражает женщин в период беременности. Полости появляются даже у тех пациенток, которые до момента зачатия не имели проблем с зубами. Это вполне объяснимо: на формирование скелета плода требуется огромное количество неорганических соединений, которые «отбираются» у будущей матери. Вынашивая ребенка, нужно особенно внимательно следить за сбалансированностью рациона.

Диагноз ставится стоматологом на основании жалоб пациента, данных внешнего осмотра, а также инструментального исследования. Для обследования полостей применяется зондирование. При значительных полостях весьма информативным методом инструментального исследования считается рентгенография. Выявить кариес в стадии мелового пятна возможно посредством нанесения на эмаль раствора фуксина или метиленового синего. Деминерализованные участки при этом интенсивно окрашиваются. Поверхностный кариес следует отличать от следующих некариозных поражений эмали:

• флюороз (обусловлен избытком фтора);
• врожденная гипоплазия;
• клиновидный дефект;
• эрозивные поражения (возникают на фоне контакта с агрессивными веществами).

Подобные свойства материалов.

Современная стоматология непрерывно разрабатывает новые материалы для изготовления пломб. Каждый из них по-своему уникален, обладает рядом преимуществ и недостатков, а также методами установки и сроком службы.

Силикатный цемент

Бюджетный вариант, который активно используется в муниципальных стоматологиях. Такие пломбы легко и быстро ставить, но в итоге они получаются настолько хрупкими, что повторный визит к врачу – вопрос времени, гарантия на них – 2 месяца. Начальная цена – всего 500 рублей.

Пластмасса

Полимерные пломбы начали ставить достаточно давно – пластик зарекомендовал себя как легкий к изменению формы и недорогой материал. Главные его недостатки – большая усадка со временем и изменение цвета в течение полугода. Стоимость установки – от 800 рублей.

Световой композит

Относительно современный материал, который требует особого оборудования – специально разработанной галогеновой лампы, под воздействием которой он твердеет, «намертво» изолируя кариозную полость. У последнего поколения светового композита есть ряд существенных преимуществ:

• гарантия от 8 месяцев (зависит от конкретной клиники)
• срок службы до 5 лет
• неотличимость от естественного оттенка эмали – цвет подбирается индивидуально

За качество пациенту придется платить – средняя стоимость начинается от 2000 рублей.

Уникальный материал, на 15% состоящий из фтористых соединений. Его часто используют в лечении кариеса у детей, потому что он упреждает повторную инфекцию, даже если маленький пациент забывает почистить зубы дважды в день. Другое преимущество – относительно невысокая цена – 1000-1500 рублей при обязательной полугодовой гарантии от большинства российских клиник.

Группа соединений, которые в каталогах стоматологий часто называют химическими композитами. В них могут быть включены:

• светоотверждаемые цементы
• акриловые пломбы
• вкладки на основе эпоксидной смолы

Название говорит само за себя – затвердевание происходит за счет химической реакции материалов. Из-за повышенной токсичности такие пломбы подходят далеко не всем пациентам, а стоимость в районе 5000 рублей уже нельзя назвать демократичной.

Керамика и металл

Их нередко объединяют в одну группу, благодаря схожим характеристикам:

• высокая прочность и минимальный риск повторной инфекции
• срок службы до 20 лет
• возможность подбора индивидуального цвета

Что касается цен, то пломба из амальгамы (сплавов серебра) стоит от 2500 рублей, а вот золотые и керамические изделия примерно одинаковы по дороговизне – от 13000 рублей без установки.

К сожалению, име­ют и отрицательные свойства, например: токсичное действие на пульпу, перегревание или переохлаждение пульпы под больши­ми пломбами из амальгамы вследствие их значительной тепло­проводности и т. д. Для устранения отрицательного действия пломбировочных материалов на пульпу на дно кариозной полостинакладывают изолирующую прокладку. Её изготовляют из пломбировочных материалов, которые менее прочные, но прак­тически не раздражают пульпу.

1) защищать (изолировать) пульпу от раздражающего влияния пломбировочных материалов;

2) не раздражать пульпу или минимально влиять на неё;

3) способствовать надежному краевому прилеганию или не препятствовать краевому прилеганию постоянного пломби­ровочного материала к твёрдым тканям зубов, особенно к эмали;

4) достаточно крепко фиксировать (удерживать) пломбу в ка­риозной полости;

5) стимулировать защитную функцию пульпы путем образова­ния её высокоспециализироваными клетками (одонтобластами) вторичного дентина;

6) обладать антибактериальным свойством или хотя бы не слу­жить для микроорганизмов питательной средой;

7) быть совместимыми и по возможности монолитно соединять­ся с постоянными пломбировочными материалами;

иметь соответствующие эстетические свойства, то есть по цвету, непрозрачности отвечать твёрдым тканям зубов, осо­бенно дентина.

Конечно, материала для изолирующих прокладок, который полностью отвечал бы всем этим требованиям, не существует. Наиболее широко используют фосфат-цементы, иономерные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные цементы, специальные лаки и др. Таким образом, изолирующая прокладка защищает дентин и пульпу от влияния токсических веществ (кислот, свобод­ных мономеров и т. д.

В полостях любого класса изолирующая прокладка должна покрывать всё её дно слоем толщиной до 1 — 1,5 мм. Для этого материал прокладки, например фосфат-цемент (или другой видцемента), в вязком состоянии равномерно распределяют по дну, конденсируя его штопфером. Целесообразно на поверхности прокладки сделать углубления для лучшего сцепления с основным пломбировочным материалом.

Стенки кариозной полости, особенно же её края, должны быть свободными от фосфат-цемента. Это необходимо для лучшего краевого прилегания постоянного пломбировочного материала к стенкам и дну кариозной полости (в противном случае слой фосфат-цемента рассасывается и образовывается щель между краем полости и пломбировочным материалом).

Формирование изолирующей прокладки имеет определённые особенности в зависимости от вида основного постоянного пломбировочного материала. При пломбировании амальгамой, особенно больших кариозных полостей, рекомен­дуют увеличить толщину изолирующей прокладки. Вследствие значительной токсичности пластмассовых и композиционных пломбировочных материалов изолирующим слоем прокладки покрывают стенки кариозной полости до уровня эмалево-дентинного соединения.

Композиционные материалы световой полимеризации отли­чаются от других пломбировочных материалов наличием адгезивных систем.

В них преобладают адгезивные системы третьего, четвёртого и пятого поколений. Адгезивные системы третьего поколения преобразуют смазанный слой и через него присоединяются к твёрдым тканям дентина. Они не требуют проведения тотального протравливания для удаления смазанного слоя, поскольку выделяющийся после этого из дентинных канальцев зуб­нойликвор препятствует присоединению адгезива к дентину.

Также дают воз­можность в некоторых клинических случаях (у детей, молодых людей при страхе перед лечением) отступить от классических правил препарирования кариозной полости и лечения кариеса при соответствующем дальнейшем наблюдении врача за состоянием зубов пациента. В таких случаях проводят лишь некрэктомию раз­мягчённых твёрдых тканей зуба ручными инструментами (эмале­вым ножом, экскаватором и т. д.).

Такая методика лечения кари­еса получила название атравматичного восстановительного ле­чения — ART (AtraumaticRestorativeTreatment). После этого кариозную полость обрабатывают адгезивной системой и закры­вают стеклоиономерными цементами или компомерами. Для этих видов пломбировочных материалов характерно интенсивное и продолжительное выделения фтора, что обеспечивает им выра­женное противокариозное действие.

В дальнейшем рекоменду­ется периодически наблюдать за пломбой и зубом пациента. При отсутствии признаков вторичного кариеса и изменений пломби­ровочного материала такая пломба может существовать продол­жительное время и в дальнейшем может быть заменена при не­обходимости на пломбу из более прочного материала (например, композита или амальгамы).

Определённым вариантом такого ат­равматичного лечения является так называемое профилактичес­кое пломбирование фиссур. Участок кариозного поражения фиссуры с явным кариозным дефектом твердых тканей препарируют с помощью бормашины, как было описано выше, и в дальнейшем пломбируют стеклоиономерным цементом или композитом, а сами деминерализованные фиссуры жевательной поверхности заполняют герметиком.

Клинические способы оценки, которые применяют для определения степени полноты удаления кариозного дентина при пре­парировании кариозной полости, довольно несовершенны. Ока­залось, что поверхность твёрдых тканей зубов в клинически пол­ностью отпрепарированных кариозных полостях при внесении в них раствора фуксина окрашивалась в 72% случаев.

Основным органическим компонентом дентина является кол­лаген, из которого состоят волокна (его основа). Поэтому приме­нение веществ, способных растворить частично поражённые во­локна коллагена, способствовало бы размягчению дентина. А это позволило бы облегчить его удаление из кариозной полости без применения ротационных инструментов, то есть без препариро­вания кариозной полости бормашиной.

L.Stridh, C.Hedward (Швеция) и D.Erickson, R.Bronstein (США) в 1990 г. разработали и запатентовали новый препарат для растворения кариозного дентина — «Carisolv» (фирма-произво­дитель «Medi-Team АВ»). В его состав входят два раствора. Пер­вый состоит из лейцина, лизина, глютаминовой кислоты, натрия хлорида, гелевых веществ, гидроокиси натрия и красителя эритрозина.

Второй содержит прозрачный раствор 0,5% натрия гипохлорита. Входящий в состав препарата краситель окрашивает деминерализованные вследствие кариозного процесса твёрдые ткани зубов (дентин) и тем самым облегчает его удаление. Перед использованием в равной пропорции смешивают небольшое ко­личество обеих жидкостей (обычно необходимо около 0,5 мл раствора).

Адгезивные системы четвёртого и пятого поколений.

Глубоко проникают в толщу дентина и связываются с его неорганически­ми и органическими компонентами, образуя гибридную зону. За счёт этого обеспечиваются надежное прикрепление адгезива к дентину и герметизация дентинных канальцев.

♦ многоцелевые, обеспечивают соединение композиционно­го материала с эмалью, дентином, металлом, фарфором, компомером;

♦ обеспечивают микроретенцию за счет образования гибрид­ной зоны. При этом достигается значительная прочность соединения композита с дентином, сравнимая с прочнос­тью эмалево-дентинного соединения;

♦ достигается новое качество (за счёт более глубокого про­никновения праймера в дентин) герметизации дентинных канальцев.

Адгезивные системы пятого поколения практически имеют все положительные (но существенно улучшенные) свойства систем четвёртого поколения. Они для проникновения в твёрдые ткани зубов(особенно дентина) требуют применения тотального кис­лотного протравливания. При этом с поверхности дентина удаля­ется смазанный слой и открываются отверстия дентинных каналь­цев, в которые затем легко проникает первая порция адгезивной системы — праймер.

Праймер

Как гидрофобное вещество требует значительного времени для проникновения в толщу дентина, поэтому после его нанесения не нужно дотрагиваться до поверхности дентина в те­чение 30 с. За счёт глубокого проникновения праймера в дентинные канальцы возникает очень прочная механическая связь ком­позита с дентином.

После такой обработки образуется так называемый гибридный слой. Это та часть дентина, в которую проникла смола праймера, причём в довольно значительном количестве. Если изначально дентин состоит из 50% апатитов, 30% коллагена и 20% воды, то после протравливания — 0% апатитов, 30% коллагена, и 70% воды.

После полимеризации адгезивной системы в толще дентина образуется гибридная зона, а на его поверхности — тонкая пленка затвердевшего адгезива. Дентинные канальцы прочно запечатаны адгезивной системой, что полностью исключает возможность проникновения свободного мономера из композита в пульпу и её раздражения.

После кислотного протравливания и высушивания кариозной полости или необходимой для восстановления поверхности твёрдых тканей зуба на её стенки (поверхность) наносят адгезивную систему. В зависимости от вида адгезивной системы требуется полное высушивание поверхности или же только эмали, а поверхность дентина остается слегка увлажнённой — так называемый влажный, или искрящийся, дентин.

Несколько иной порядок применения адгезивных систем четвёртого и пятого поколений. Специальную кисточку (она есть в наборе композиционного материала) или небольшую поролоновую губку размером 1—2 мм смачивают праймером и вносят в полость или на обрабатываемую поверхность. Праймер равно­мерно распределяют по стенкам полости, в основном на дентин, но попадание его на эмаль не ухудшает связывания композита.

Если поверхность дентина активно впитывает праймер, рекомен­дуют такую обработку повторить. После обработки праймером поверхность дентина должна выглядеть слегка увлажнённой, без избытка жидкости. Обычно такая обработка продолжается 20—30 с (в зависимости от вида адгезивной системы). Обрабо­танные поверхности осторожно высушивают струёй воздуха из воздушного пистолета для удаления избытка растворителя.

Со­гласно инструкции завода-изготовителя после этого может быть проведено засвечивание для полимеризации праймера. На обра­ботанную праймером поверхность аналогично (но новыми кис­точкой или поролоновой губкой) наносят адгезив и распределя­ют его по поверхности так, чтобы не было избытка жидкости. Выжидают 10—20 с, и адгезив осторожно раздувают по обраба­тываемой поверхности слабой струёй воздуха, удаляя при этом растворитель.

Струя не должна быть сильной, чтобы не вызвать помутнения адгезива вследствие попадания в него пузырьков воз­духа. Адгезив должен равномерно покрывать обработанную по­верхность в виде блестящего слоя, но без избытка жидкости (при наличии слишком толстого слоя адгезива в этом месте возможно формирование линии слабости реставрации).

После полимеризации адгезивной системы в толще дентина образуется гибридная зона, а на его поверхности — тонкая плёнка затвердевшего адгезива. Дентинные канальцы прочно запечата­ны адгезивной системой, что полностью исключает проникнове­ние свободного мономера из композита в пульпу и её раздраже­ние.

После наложения изолирующей прокладки кариозную по­лость высушивают и заполняют пломбировочным материалом, восстанавливая анатомическую форму коронки зуба. Таким об­разом, показано лечение кариеса (за исключением острого глу­бокого) в один сеанс: препарирование кариозной полости, наложение изолирующей прокладки и пломбирование постоянным материалом.

Его выбор зависит от локализации кариозной полости: на фронтальных зубах преимущество отдают материалам с высокими косметическими свойствами (компомеры, композиционные материалы), в боковых зубах используют амальгаму. Необходимо отметить, что универсальные композиционные материалы (микрогибридные, тотально выполненные гибриды, вязкие высоконаполненные композиты) имеют очень высокую (до 380 мПа) прочность при сжатии, небольшую полимеризационную усадку, и поэтому их успешно используют для пломбирования и боковых зубов.

Сложности возникают при заполнении пломбировочным ма­териалом кариозных полостей, расположенных на контактных поверхностях зубов (полости II, III, IV классов). Отсутствующую стенку кариозной полости моделируют с применением различной конструкции матриц.

Они должны плотно охватывать шейку зуба, повторяя его анатомическую форму. Матрица также отграничивает соседний зуб, защищает десневой сосочек от пломбировочного материала, создает условия для восстановления анатомической формы зуба. Фиксируют матрицы в межзубном промежутке с помощью клиньев, ватных шариков, матрицедержателей различной конструкции.

Для обес­печения правильного формирования контактного пункта необходимо несколько раздвинуть зубы с помощью сепаратора иликлиньев. Этим создается пространство, необходимое для формирования контактного пункта. После обработки контактной поверхности пломбы матрицу и клинья удаляют, а созданная контактная поверхность пломбы плотно прилегает к поверхности соседнего зуба.

Если зубы не раздвигать, то контак­тную поверхность пломбы невозможно обработать или же после обработки остаётся щель между пломбой и контактной поверх­ностью соседнего зуба, то есть контактный пункт отсутствует. В зависимости от возраста пациентов контактный пункт создают то­чечным (у молодых лиц) или плоскостным (у пациентов более по­жилого возраста). В очень редких случаях, например, при широ­ких межзубных промежутках (диастема, тремы и др.), контакт­ныйпункт не восстанавливается.

Для создания более гладкой поверхности пломбы из стеклоиономерных цементов при пломбировании кариозных полостей V клас­са целесообразно применять специальные анодированные матри­цы. В дальнейшем обрабатывают и полируют пломбы в зависимости от вида постоянного пломбировочного материала.

Профилактические меры

В оценке того, может ли быть кариес в запломбированном зубе, во многом помогают регулярные визиты к врачу. Важно проводить профессиональную чистку зубов дважды в год, самостоятельно обеспечивать должную гигиену – пользоваться зубной нитью, чистить зубы два раза в день, применять ополаскиватели для полости рта после приема пищи.

1 И.К. Луцкая. Пути минимизации последствий полимеризационной усадки композитных материалов, 2012.