Протокол ведения больных «Кариес зубов» от 17 октября 2006 г.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДБОРУ СРЕДСТВ ГИГИЕНЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТА

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу.

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации.

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

  • номер карты;
  • дату ее оформления;
  • фамилию, имя и отчество пациента;
  • возраст пациента;
  • пол пациента;
  • адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
  • профессию;
  • диагноз при первичном обращении;
  • сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
  • сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

  • данные внешнего осмотра;
  • данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
  • описание прикуса;
  • описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
  • данные рентгеновских и лабораторных исследований.

3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

  • плана обследования;
  • плана лечения;
  • особенностей лечения;
  • записей консультаций, консилиумов;
  • уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.

Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

  • результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
  • выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
  • медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
    медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания;
  • сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
  • сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
  • рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

Протокол ведения больных "Кариес зубов" от 17 октября 2006 г.

На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.

Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.).

При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.

Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.

Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:

  1. включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
  2. выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.

Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).

В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.

Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.

1. Набор инструментов стоматологических (лоток, зеркало, шпатель, пинцет стоматологический, зонд стоматологический, экскаваторы, гладилки, штопферы)2. Стекла стоматологические для замешивания3. Набор инструментов для работы с амальгамами4. Набор инструментов для работы с KOMI книгам5. Артикуляционная бумага6. Турбинный наконечник7. Прямой наконечник8. Угловой наконечник9. Стальные боры для углового наконечника10. Алмазные боры для турбинного наконечника для препарирования твердых тканей зубов11. Алмазные боры для углового наконечника для препарирования твердых тканей зубов12. Твердосплавные боры для турбинного наконечника13. Твердосплавные боры для углового наконечника14. Дискодержатели для углового наконечника для полировочных дисков15. Резиновые полировочные головки16. Полировочные щеточки17. Полировочные диски18. Штрипсы металлические разной степени зернистости19. Штрипсы пластиковые20. Ретракционные нити21. Перчатки одноразовые22. Маски одноразовые23. Слюноотсосы одноразовые24. Стаканы одноразовые25. Очки для работы с гелиолампой26. Одноразовые шприцы27. Карпульный шприц28. Иглы к карпульному шприцу29. Цветовая шкала30. Материалы для повязок и временных пломб31. Силикатные цементы32. Фосфатные цементы33. Стелоиономерные цементы34. Амальгамы в капсулах35. Двухкамерные капсулы для замешивания амальгамы30. Капсулосмеситель37. Композиционные материалы химического отверждения38. Жидкотекучие композиты39. Материалы для лечебных и изолирующих прокладок40. Адгезивные системы для светоотверждаемых композитов41. Адгезивные системы для композитов химического отверждения42. Антисептики для медикаментозной обработки полости рта и кариозной полости43. Композиционный поверхностный герметик, пост-бондинг44. Абразивные пасты, не содержащие фтор для очищения поверхности зуба45. Пасты для полирования пломб и зубов46. Лампы для фотоиолимеризации композита47. Аппарат для злектроодонтодиагностики48. Межзубные клинья деревянные49. Межзубные клинья прозрачные50. Матрицы металлические51. Матрицы стальные контурированные52. Матрицы прозрачные53. Матрицедержатель54. Матричная фиксирующая система55. Пистолет-аппликатор для капсульных композитных материалов56. Аппликаторы57. Средства для обучения пациента гигиене полости рта (зубные щетки, пасты, нити, держатели для зубных нитей)

1. Микромотор2. Высокоскоростной наконечник (угловой) для турбинных боров3. Стерилизатор гласперленовый4. Аппарат ультразвуковой для очистки боров5. Стандартные ватные валики6. Бокс для стандартных ватных валиков7. Фартуки для пациента8. Бумажные блоки ми замешивания9. Ватные шарики для высушивания кариозных полостей10. Квикдам (коффердам)11. Эмалевый нож12. Триммеры десневого края13. Таблетки для окрашивания зубов при гигиенически мероприятиях14. Аппарат для диагностики кариеса15. Инструменты для создания контактных пунктов на молярах и премолярах16. Боры для фиссуротомии17. Штрипсы для изоляции протоков околоушных слюнных желез18. Защитные очки19. Защитный экран

Приложение 2

к Протоколу ведения больных «Кариес зубов»

Контингент пациентов Рекомендуемые средства гигиены
Население районов с содержанием фторида в питьевой воде менее 1 мг/л. Наличие у пациента очагов деминерализации мши, гипоплазии Зубная щетка мягкая или средней жесткости, противокариозные зубные пасты — фторид- и кальцийсодержащие (соответственно возрасту), зубные нити (флоссы), фторидсодержащие ополаскиватели
Население районов с содержанием фторида в питьевой воде более 1 мг/л.

Наличие у пациента проявлений флюороза

Зубная щетка мягкая или средней жесткости, зубные пасты не содержащие фторид, кальцийсодержащие; зубные нити (флоссы), не пропитанные фторидами, ополаскиватели, не содержащие фторид
Наличие у пациента воспалительных заболеваний пародонта (в период обострения) Зубная щетка с мягкой щетиной, противовоспалительные зубные пасты (с лекарственными травами, антисептиками*, солевыми добавками), зубные нити (флоссы), ополаскиватели с противовоспалительными компонентами
* Примечание: рекомендуемый курс использования зубных паст и ополаскивателей с антисептиками — 7—10 дней
Наличие у пациента зубочелюстных аномалии (скученность, дистопия зубов) Зубная щетка средней жесткости и лечебно-профилактическая зубная паста (соответственно возрасту), зубные нити (флоссы), зубные ершики, ополаскиватели
Наличие у пациента в полости рта брекет-систем Зубная щетка ортодонтическая средней жесткости, противокариозные и противовоспалительные зубные пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые щетки, зубные нити (флоссы), ополаскиватели с противокариозными и противовоспалительными компонентами, ирригаторы
Наличие у пациента стоматологических имплантатов Зубная щетка с различной высотой пучков щетины*, противокариозные и противовоспалительные зубные пасты (чередование), зубные ершики, монопучковые щетки, зубные нити (флоссы), не содержащие спирта ополаскиватели с противокариозными и противовоспалительными компонентами, ирригаторы
Не следует использовать зубочистки и жевательные резинки
* Примечание: зубные щетки с ровной подстрижкой щетины использовать не рекомендуется вследствие их более низкой очищающей эффективности
Наличие у пациента съемных ортопедических и ортодонтических конструкций Зубная щетка для съемных протезов (двусторонняя, с жесткой щетиной), таблетки для очищения съемных протезов
Пациенты с повышенной чувствительностью зубов. Зубная щетка с мягкой щетиной, зубные пасты для снижения чувствительности зубов (содержащие хлорид стронция, нитрат калия, хлорид калия, гидроксианатит), зубные нити (флоссы), ополаскиватели для чувствительных зубов
Пациенты с ксеростомией Зубная щетка с очень мягкой щетиной, зубная паста с ферментными системами и низким ценообразованием, ополаскиватель без спирта, увлажняющий гель, зубные нити (флоссы)

Приложение 3

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХКАРИЕС ЗУБОВ

Протокол ведения больных «Кариес зубов» разработан Московским Государственным медико-стоматологическим университетом (Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Желудева И.В., Смирнова Т.А., Бычкова Н.В., Титкина Н.А.), Стоматологической ассоциацией России (Леонтьев В.К., Боровский Е.В., Вагнер В.Д.

Протокол ведения больных «Кариес зубов» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы:

    — Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
    — Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 г. № 1194 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322).
    — Номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Утверждена Минздравсоцразвития России 12.07.2004 г. — М., 2004. — 211 с.

Протокол ведения больных «Кариес зубов» разработан для решения следующих задач:

    — установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с кариесом зубов;
    — унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страховании и оптимизация медицинской помощи больным с кариесом зубов;
    — обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящего протокола — лечебно-профилактические учреждения всех уровней и организационно-правовых форм, оказывающих медицинскую стоматологическую помощь, включая специализированные отделения и кабинеты любых форм собственности.

В настоящем документе используется шкала убедительности доказательств данных:

    A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.
    B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
    C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
    D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарственного средства, материала, метода, технологии.
    E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство, метод, методику из рекомендаций.

Ведение Протокола «Кариес зубов» осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом Росздрава. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Кариес зубов (К02 по МКБ-10) — это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.

В настоящее время кариес зубов является наиболее распространенным заболеванием зубо-челюстной системы. Распространенность кариеса в нашей стране у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98-99 %. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов.

Кариес зубов при несвоевременном или неправильном лечении может стать причиной развития воспалительных заболеваний пульпы и периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Кариес зубов — это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Показатели развития осложнений кариеса зубов значительны: в возрастной группе 35-44 лет потребность в пломбировании и протезировании составляет 48 % и удалении зубов — 24 %.

Несвоевременное лечение кариеса зубов, а также удаление зубов в результате его осложнений в свою очередь приводят к появлению вторичной деформации зубных рядов и возникновению патологии височно-нижнечелюстного сустава. Кариес зубов непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента, обусловливая нарушения процесса жевания вплоть до окончательной утраты данной функции организма, что сказывается на процессе пищеварения.

Кроме того, кариес зубов нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Не требуется.

ФИО ________________________________________________________________________________________

об особенностях течения заболевания ____________________________________________________________

вероятной длительности лечения_________________________________________________________________

о вероятном прогнозе___________________________________________________________________________

Пациенту предложен план обследования и лечения, включающий_____________________________________

Пациенту предложено__________________________________________________________________________

из материалов _________________________________________________________________________________

Примерная стоимость лечения составляет около____________________________________________________

Пациенту известен прейскурант, принятый в клинике.

Таким образом, пациент получил разъяснения о цели лечения и информацию о планируемых методах

диагностики и лечения.

_____________________________________________________________________________________________

Пациент извещен о необходимости в ходе лечения

получил указания и рекомендации по уходу за полостью рта.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций врача может отрицательно сказаться на со­стоянии здоровья.

Пациент получил информацию о типичных осложнениях, связанных с данным заболеванием, с не­обходимыми диагностическими процедурами и с лечением.

Пациент извещен о вероятном течении заболевания и его осложнениях при отказе от лечения. Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здо­ровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Пациент получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стои­мости.

Беседу провел врач________________________ (подпись врача).

«___»________________200___г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем

расписался собственноручно______________________________________________________________________

(подпись пациента)

расписался его законный представитель_____________________________________________________________

(подпись законного представителя)

что удостоверяют присутствовавшие при беседе__________________________________________________

(подпись врача)

_______________________________________________________

(подпись свидетеля)

Пациент не согласился с планом лечения

(отказался от предложенного вида протеза), в чем расписался собственноручно.

(подпись пациента)

или расписался его законный представитель__________________________________________________________

что удостоверяют присутствовавшие при беседе______________________________________________________

(подпись врача)

(подпись свидетеля)

— дополнительно к предложенному лечению пройти обследование

— получить дополнительную медицинскую услугу

Протокол ведения больных "Кариес зубов" от 17 октября 2006 г.

— вместо предложенного материала пломбы получить

Пациент получил информацию об указанном методе обследования/лечения.

Поскольку данный метод обследования/лечения также показан пациенту, он внесен в план лечения.

«___» ___________________20____г.                                                                _________________________________

(подпись пациента)

_________________________________

(подпись врача)

Поскольку данный метод обследования/лечения не показан пациенту, он не внесен в план лечения.

Протокол ведения больных "Кариес зубов" от 17 октября 2006 г.

(подпись пациента)

(подпись врача)

Приложение 4

Часто задаваемые вопросы  –

  1. Кто вносит записи в медицинскую карту?
    Паспортную часть заполняет регистратор, администратор или медицинская сестра, все остальные записи вносит только врач.
  2. Как вносят записи в медицинскую карту?
    Разборчиво, используя только общепринятые сокращения, без исправлений, рукописно или в печатном виде, заверив росписью и личной печатью врача.
  3. Для чего нужна медицинская карта?
    Для обоснованной защиты интересов стоматологической клиники, прежде всего, в суде.
  4. Может ли стоматология выдать медицинскую карту пациенту?
    Формально да, фактически — нет.
  5. Какие могут быть проблемы за использование неправильных вариантов карты?
    Неправильный вариант карты может быть не признан судом в качестве письменного доказательства, а возникшее в этом случае отсутствие требуемой законом документации может стать причиной для судебных претензий.
  6. Имеет ли право пациент забирать рентгеновские снимки?
    Да, как минимум копии снимков на бумажных или иных носителях.
  7. Как стоматологи модернизируют медицинскую карту?
    Используют Вкладыш в медицинскую карту – информационный лист.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сайт про здоровые зубы
Adblock detector