Классификация кариеса (ВОЗ, 9-пересмотр)
- кариес эмали, включая “меловое пятно”;
- кариес дентина;
- кариес цемента;
- приостановившийся кариес;
- одонтоклазия;
- другой;
- неуточненный.
В нашей стране наиболее широкое распространение получила топографическая классификация, в соответствии с которой различают 4 стадии:
- стадия пятна (кариозное пятно);
- поверхностный кариес;
- средний кариес;
- глубокий кариес.
Симптомы среднего кариеса
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Основной (и, в общем-то, единственный) симптом среднего кариеса — болезненная реакция на холодное и горячее. Это как внезапная вспышка острой боли, которая длится несколько секунд, после чего бесследно исчезает.
Впрочем, всё индивидуально. Бывает так, что на этом этапе болезни боли вообще нет.
Средний кариес обычно хорошо видно невооружённым глазом. Это такая просвечивающая сквозь эмаль область серого (возможно, отливающего в синеву) цвета. Ну ещё это выглядеть, как чернота на эмали большой площади (это если сильно поражена именно эмаль).
Хронический кариес — вялотекущий процесс. Он тянется годами, постепенно разрушая зуб. Сам человек при этом не испытывает особых проблем, откладывает визит к стоматологу на потом.
И вот однажды, что называется, наступает “потом”. Зуб начинает сильно болеть. Гниение очень часто поражает несколько зубов одновременно. Это, так называемый, множественный хронический кариес.
В некоторых случаях данная патология протекает без каких-либо симптомов, кариозные полости выявляются во время профилактических осмотров. Однако зачастую пациенты могут предъявлять жалобы на:
- Быстропроходящие боли от различных раздражителей (наиболее часто от сладкого, реже – холодного и горячего).
- Изменение цвета зуба, обусловленное образованием пигментированной полости.
- Нарушение эстетики – при кариесе передних зубов.
- Если поражаются аппроксимальные (боковые) поверхности, пациенты жалуются на застревание пищи между зубами и зубной нити при чистке зубов.
Клиника и этиология среднего кариеса
При начальном (поверхностном) этапе разрушается только эмаль — наружная и самая твёрдая часть зуба. Пока болезнь ещё не имеет симптомов. А поэтому и к врачу люди обычно не спешат обращаться.
А вот средний кариес опускается ниже и затрагивает дентин — пористую область зуба, расположенную под эмалью. Дентин не очень плотный, в нём есть множество мельчайших полостей, похожих на извилистые тоннели. По этим микроскопическим коридорам инфекция стремительно “прогрызается” дальше — в глубины зуба.
Дентин составляет наибольшую часть зуба. Но его не видно под эмалью. Многие люди удивляются, ведь у них была всего лишь маленькая чёрная дырочка на эмали, а стоматолог беспощадно рассверлил ползуба. Дело в том, что инфекция проложила себе путь через эмаль и начала бесчинствовать уже в дентине. Так часто бывает: дырочка на эмали маленькая, а кариозная полость (область поражённых эмали и дентина) ну очень большая.
Кстати если средний кариес не лечить, он неизбежно приведёт к глубокому. Лечение тогда будет включать удаление зубного нерва. Весьма болезненная процедура. Впрочем, обычно люди обращаются к врачу именно на стадии среднего кариеса. Симптомы-то обычно уже присутствуют.
Стадия пятна (macula cariosa), или кариозная деминерализация. Деминерализация эмали при осмотре проявляется изменением ее нормального цвета на ограниченном участке и появлением матового, белого , светло-коричневого, темно-коричневого и даже пятна с черным оттенком.
Клинические наблюдения показывают, что белое кариозное пятно (прогрессирующая деминерализация) превращается в поверхностный кариес за счет нарушения целости поверхностного слоя или в пигментированное пятно вследствие замедления процесса деминерализации. Это и есть процесс стабилизации. Следует понимать, что стабилизация временная и рано или поздно на месте пигментированного пятна возникает дефект тканей.
Для определения глубины поражения тканей зуба, выбора метода и прогноза проводимого лечения имеет значение размер кариозного пятна. Чем больше площадь поражения (пятна), тем интенсивнее течение патологического процесса и тем скорее он завершится образованием видимого поражения. Если коричневое кариозное пятно занимает 1/3 или более проксимальной поверхности зуба, то независимо от данных клинического осмотра (анамнез, зондирование) под таким пятном имеет место поражение твердых тканей по типу среднего кариеса.
Кариес в стадии белого пятна протекает бессимптомно и обнаруживается только при внимательном осмотре
Кариес в стадии пигментированного пятна также протекает бессимптомно.
Кариозное пятно следует дифференцировать от пятна при гипоплазии и флюорозе. Для гипоплазии характерна симметричность поражения одноименных зубов, что обусловлено одновременностью их закладки, развития и минерализации. При флюорозе имеются множественные, как белые, так и коричневые, не имеющие четких границ пятна, располагающиеся на поверхностях всех групп зубов.
Поверхностный кариес (caries superficialis). Он возникает на месте белого или пигментированного пятна в результате деструктивных изменений эмали зуба. Для поверхностного кариеса характерно возникновение кратковременной боли, в основном от химических раздражителей — сладкого, соленого, кислого. Возможно также появление кратковременной боли от воздействия температурных раздражителей.
Это чаще наблюдается при локализации дефекта у шейки зуба — на участке зуба с наиболее тонким слоем эмали. При осмотре зуба на участке поражения обнаруживается неглубокий дефект (полость); он определяется по наличию шероховатости при зондировании поверхности зуба. Нередко шероховатость выявляется в центре обширного белого или пигментированного пятна.
Поверхностный кариес необходимо дифференцировать от гипоплазии, эрозии твердых тканей и клиновидного дефекта.
При гипоплазии поверхность эмали гладкая, неразмягченная, дефекты локализуются на разных уровнях симметричных зубов, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов.
Эрозия твердых тканей зубов имеет чашеобразную форму, дно ее гладкое, блестящее. Эрозия часто сопровождается гиперестезией — повышенной чувствительностью к механическим, химическим и температурным раздражителям. В анамнезе нередко выявляется частое употребление соков, фруктов и кислой пищи.
Клиновидный дефект локализуется исключительно у шейки зубов, имеет плотные стенки и характерную форму дефекта. Обычно протекает бессимптомно.
Средний кариес (caries media). При этой форме кариозного процесса целостность эмалево-дентинного соединения нарушается, однако над полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой неизмененного дентина. При среднем кариесе больные могут не предъявлять жалоб, но иногда от воздействия механических, химических и температурных раздражителей могут возникать кратковременные болевые ощущения, которые быстро проходят после устранения раздражителей.
При осмотре зубов обнаруживают неглубокую кариозную полость, заполненную пигментированным и размягченным дентином, что определяется при зондировании. В фиссурах жевательной поверхности полость определяют путем зондирования. В неповрежденной фиссуре зонд обычно не задерживается, так как отсутствует размягченный дентин, а при наличии размягченного дентина зонд задерживается, что и является решающим диагностическим признаком.
Препарирование кариозной полости обычно безболезненно или слабо чувствительно, но в некоторых случаях, особенно при манипуляции в области ее стенок, может сопровождаться болезненностью.
Средний кариес дифференцируют от клиновидного дефекта, эрозии, глубокого кариеса и хронического периодонтита. От клиновидного дефекта и эрозии средний кариес отличают по тем же признакам, что и при дифференцированной диагностике поверхностного кариеса. От глубокого кариеса эту форму поражения дифференцируют на основании жалоб больного и данных объективного осмотра (см. далее).
Сходство среднего кариеса с хроническим периодонтитом состоит в отсутствии болевых ощущений при наличии кариозной полости. Различие этих двух заболеваний заключается в том, что препарирование полости при кариесе болезненно, а при периодонтите реакция на препарирование отсутствует, так как пульпа некротизирована.
В соответствии с этим различна и реакция на внешние раздражения: в случае среднего кариеса зуб реагирует на температурные и химические воздействия, а при периодонтите реакция на эти раздражители отсутствует.На рентгенограмме при кариесе ткани пародонта не изменены, а при хроническом периодонтите имеются деструктивные изменения в костной ткани.
Глубокий кариес (caries profunda). При этой форме кариозного процесса имеются значительные изменения дентина, что обусловливает и жалобы. Больные указывают на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражителей, проходящих после устранения раздражителя. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, заполненная размягченным дентином.
Глубокий кариес дифференцируют от среднего кариеса, острого очагового и хронического фиброзного пульпитов.
От среднего глубокий кариес отличается более выраженными жалобами (кратковременные боли от всех видов раздражителей: механических, химических, температурных), что зависит от глубины кариозной полости.
От острого очагового и хронического фиброзного пульпита глубокий кариес отличают по выраженным при пульпите приступообразным и более продолжительным болям от внешних раздражителей, а также по наличию самопроизвольных болей, без воздействия внешних раздражителей. Если определить состояние пульпы невозможно, то с целью уточнения диагноза накладывают временную пломбу.
После препарирования кариозной полости и тщательного высушивания производят ее пломбирование дентином на 10—14 дней. При этом нельзя применять лекарственные препараты, особенно обезболивающие. Отсутствие боли в этот период подтверждает диагноз глубокого кариеса, а появление ноющих приступообразных болей при изоляции зуба от внешних воздействий указывает на воспаление пульпы.
Диагностика
- На начальном этапе диагностики врач выслушивает жалобы пациента. Затем проводится визуальный осмотр с пальпацией (ощупыванием) и перкуссией (постукиваинием).
- Кроме того, стоматолог обычно применяет зондирование. По сути, это усовершенствованный метод ощупывания, позволяющий определить состояние зубной эмали и дентина (в размягчённых областях зонд застревает). Использование зеркальца даёт возможность исследовать места, недоступные взгляду.
- Самым же эффективным способом диагностики является, конечно, рентген зубов . На первичном приёме у стоматолога пациенту может быть рекомендован панорамный рентген всей челюсти.
Иногда бывает нужна дифференциальная диагностика среднего кариеса, которая позволяет отличить его от других заболеваний.
Клиновидный дефект (некариозное поражение зуба) весьма похож по симптомам. Однако, имеет локализацию около шейки зуба и клиновидную форму. Стенки у него плотные и твёрдые.
В отдельных случаях может возникнуть необходимость дифференциации среднего кариеса с хроническим верхушечным периодонтитом.
Какие мероприятия проводит стоматолог для постановки точного диагноза:
- Во-первых, осмотр полости с последующим ее зондированием для определения плотности стенок и дна. Застревание зонда в фиссурах – верный признак наличия кариозной полости.
- Во-вторых, температурная проба (с нагреванием или охлаждением). Обычно врач использует обычный стоматологический пистолет и проводит термопробу с помощью холодного воздуха. Если реакция положительна, а боли сразу же проходят, это говорит о наличии кариеса в пределах дентина (среднего).
- В-третьих, окрашивание красителями.
Другие методы обследования (перкуссия, пальпация слизистой оболочки в проекции зуба) отрицательны. Измерение электровозбудимости пульпы показывает значения в пределах нормы (2-8 мкА.).
Отличать средний кариес нужно от хронических форм пульпита и периодонтита, также от некариозных поражений (клиновидного дефекта, выраженных форм гипоплазии и флюороза).
Патогенез кариеса
Факторы, влияющие на возникновение кариеса зуба, принято делить на общие и местные. Следует отметить, что это деление чисто условное. Так, диета влияет на обменные процессы в организме. С другой стороны, остатки пищи на поверхности зуба, особенно углеводы, активно влияют на образование кислоты в зубной бляшке и приводят к локальному снижению рН.
Взаимодействие основных факторов представлено на схеме.
Лечение среднего кариеса
Как следует из вышеизложенного материала, изменения в твердых тканях зубов при кариесе могут выражаться в очаговой деминерализации или в деструкции ткани, приводящей к появлению кариозной полости. Характер изменений в тканях и определяет выбор метода лечения. При некоторых формах очаговой деминерализации лечение проводится без препарирования тканей зуба; при наличии кариозной полости производится препарирование тканей с последующим пломбированием.
Главные задачи лечения – восстановить функциональное состояние зуба, его эстетический вид, а также предупреждение дальнейшего распространения кариозного процесса на ткани пульпы (профилактика пульпита).
Основной метод лечения – пломбирование кариозной полости, которым занимаются врачи-терапевты. Сначала доктор препарирует полость, удаляя размягченные мертвые ткани дентина и старые пломбы, потом ее заполняют пломбировочным материалом (композитом, цементом или амальгамой). Поставленную пломбу шлифуют и полируют.
Профилактика кариеса заключается в 3 компонентах: тщательная чистка зубов от налета (2 раза в день) правильными движениями, снижение уровня углеводов в пище и регулярные посещения своего стоматолога.